波动式负压引流技术在穿支皮瓣移植修复难愈性创面中的应用

2022-03-17周晓春陈晓明王惠芮睿徐旭

中国美容医学 2022年2期

周晓春陈晓明王惠芮睿徐旭

[摘要]目的：分析波動式负压封闭引流（VSD）技术在穿支皮瓣移植修复难愈性创面患者中的应用效果。方法：将2017年1月-2020年4月在笔者医院接受诊治的60例难愈性创面患者按随机数字表法分观察组与对照组，每组30例。对照组清创术毕后常规放置引流条，无菌辅料包扎并定期换药，观察组接受VSD干预，两组肉芽组织生长满意后均行穿支皮瓣移植修复。比较两组炎症指标、细菌清除率、肉芽组织覆盖率、创面愈合时间、首次清创距离手术时间、换药次数、住院时间及首次清创后3 d、7 d、11 d时的视觉模拟评分（VAS）评分，统计两组创面愈合率。结果：治疗7 d后，两组白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）较治疗前均明显下降，观察组WBC、CRP、ESR水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组细菌清除率及肉芽组织覆盖率高于对照组，创面愈合时间、首次清创距离手术时间、住院时间较对照组短，换药次数较对照组少（P<0.05）。观察组首次清创后3 d、7 d、11 d时的VAS评分显著低于对照组（P<0.05）。观察组创面愈合率高于对照组（P<0.05）。结论：较常规干预，VSD技术用于穿支皮瓣移植修复难愈性创面患者于创面愈合有益，值得临床推介。

[关键词]难愈性创面;波动式负压封闭引流技术;穿支皮瓣移植修复;炎症;细菌;创面愈合

[中图分类号]R622+.1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2022）02-0021-04

Application of Undulant vacuum Sealing Drainage in Patients with Refractory Wounds Undergoing Perforator Flap Transplant Repair

ZHOU Xiaochun1，CHEN Xiaoming2，WANG Hui3，RUI Rui1，XU Xu1

（1.Department of Burns and Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Liyang People's Hospital，Liyang 213300，Jiangsu，China; 2.Department of Plastic Surgery and Burn，the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Nuclear Industry 416 Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China; 3.Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To analyze the application effect of undulant vacuum sealing drainage （VSD） in patients with refractory wounds undergoing perforator flap transplant repair. Methods Sixty patients with refractory wounds were treated in the hospital between January 2017 and April 2020. They were divided into observation group and control group by random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with drainage strips， sterile auxiliary materials for wound dressing， and regular dressing change after debridement. The observation group was given VSD. The two groups were treated with perforator flap transplantation when the growth of granulation tissues was satisfactory. The inflammation indexes， bacterial clearance rate， coverage rate of granulation tissues， wound healing time， interval between the first debridement to operation， times of dressing changes， hospitalization time， and scores of visual analogue scale （VAS） at 3d， 7d and 11d after the first debridement were compared between the two groups. The wound healing rates in both groups were statistically analyzed. Results After 7 days of treatment， the white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） in the two groups were significantly lower than those before treatment. The levels of WBC， CRP and ESR in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The bacterial clearance rate and granulation tissue coverage rate in the observation group were higher than those in the control group. The wound healing time， the first debridement distance， the operation time， the hospital stay were shorter than those in the control group， and the dressing change times were less than those in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group at 3， 7 and 11 days after the first debridement was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The wound healing rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.In control group， and healing rate was higher than that in control group （P<0.05）. Conclusion Compared with routine intervention， VSD is conducive to the wound healing in patients with refractory wounds undergoing perforator flap transplant repair.

Key words： refractory wound; undulant vacuum sealing drainage; perforator flap transplantation repair; inflammation; bacteria; wound healing

难愈性创面以烧伤、创伤等原发性损伤常见，近年随着人口老龄化加剧，各类慢性疾病引起的难愈性创面也并不少见，如糖尿病相关性溃疡、痛风结节所致的溃疡等[1]。穿支皮瓣移植修复作为难愈性创面的重要治疗方式之一，虽能取得一定临床获益，但换药时间长、次数多，且换药时刮除坏死组织及分泌物时也为患者带来巨大痛苦，其整体治疗效果远未达医患双方期许[2]。波动式负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）可通过负压吸引产生正压，使皮面与植皮创面紧密贴合，从而消除皮下死腔形成，提升移植皮瓣存活率，确保穿支皮瓣移植修复效果[3]。笔者医院在穿支皮瓣移植修复难愈性创面患者中应用VSD技术取得满意效果，现拟通过前瞻性对照研究方式分析其应用价值，以期为难愈性创面的临床干预提供试验依据，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：研究对象为2017年1月-2020年4月在笔者医院接受诊治的难愈性创面患者60例。60例患者按随机数字表法分观察组与对照组，每组30例。观察组：男14例、女16例;年龄18～78岁，平均（44.87±14.34）岁;外伤后溃疡3例，烧伤后残余创面12例，高压电击伤致创面6例，压疮2例，糖尿病足部溃疡创面3例，下肢血管性溃疡3例，外伤致骨筋膜室综合征1例;创面面积2.3 cm×2.6 cm～10.5 cm×12.8 cm，平均（49.52±13.35）cm2;创面形成时间（21.17±5.42）d;入院时病原菌培养铜绿假单胞菌6例、金黄色葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌4例，白假丝酵母菌4例，大肠埃希菌3例，奇异变形菌6例。对照组：男17例、女13例;年龄18～75岁，平均（47.01±13.87）岁;外伤后溃疡1例，烧伤后残余创面10例，高压电击伤致创面5例，压疮6例，糖尿病足部溃疡创面4例，下肢血管性溃疡3例，外伤致骨筋膜室综合征1例;创面面积2.5 cm×2.4 cm～9.5 cm×12.4 cm，平均（43.04±11.77）cm2;创面形成时间（20.47±7.12）d;入院时经分泌物細菌-真菌培养显示铜绿假单胞菌6例、金黄色葡萄球菌8例、表皮葡萄球菌1例、白假丝酵母菌2例、大肠埃希菌4例、奇异变形菌4例、细菌生长5例。两组性别、年龄、难愈性创面病因、创面面积及创面形成时间差异无统计学意义（P>0.05）。研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①创面干预时间>8周仍未恢复解剖或功能上的完整状态，创面仍有渗出，分泌物病原菌培养阳性;②难愈性创面缺损面积≥2 cm×2 cm;③患者知情研究内容并自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①软组织恶性肿瘤者;②免疫性疾病者或有免疫抑制剂使用史料;③入组前12个月内有糖皮质激素使用史;④合并厌氧菌感染者;⑤低蛋白血症、中重度贫血者。

1.3 方法：两组患者均严格遵循创面清洁原则结合创面的深度及面积，尽可能清创彻底，存在死腔的创面要彻底清除通畅引流。清创术毕后，对照组放置引流条，无菌敷料包扎，并结合创面分泌物病原菌培养结果选择敏感抗生素治疗，创面按2次/天频率换药，换药过程中要密切保护肉芽组织。观察组则在清创术后采用VSD治疗，依据患者创面裁剪护创材料，确保其能完整覆盖整个创面，并应用护创材料填充创面上的腔隙以消除死腔，确保创面尽可能充分引流，间断缝合护创材料将其固定在创面，清洁创面周围皮肤，应用透明敷料封闭创面、固定护创材料引流管，最后在护创材料引流管末端安装Y形接头，连接负压吸引装置。VSD设置：3 h负压40 kPa（300 mmHg）、0.5 h负压16.6～17.3 kPa（125～130 mmHg），持续性交替负压抽吸，若创面较深、渗出较多则适当增加高压，缩短间隔时间，吸出皮瓣下腔隙内积液使皮瓣与受区紧密贴合，7 d后拆除VSD系统并拔除引流条。以2次/天频率应用常规生理盐水500 ml冲洗VSD所安放管道防止堵管。两组均由同3名高年资医师共同评定肉芽组织生长满意后行穿支皮瓣移植修复，若意见不同意则由上级医师评定，术毕后常规抗感染及对症处理，密切关注皮瓣血运。

1.4 观察指标

1.4.1 两组炎症指标对比：分别于治疗前、治疗7 d后采集两组空腹血标本，检测白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。

1.4.2 两组细菌清除率、肉芽组织覆盖率对比：于治疗第7天取创面分泌物做细菌培养，计算细菌清除率[（治疗前菌属数-治疗后菌属数）/治疗前菌属数×100%]，并计算创面肉芽组织覆盖率（肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%）。

1.4.3 两组围术期指标对比：记录两组创面愈合时间、首次清创距离手术时间、换药次数、住院时间。

1.4.4 两组疼痛程度对比：于首次清创后3 d、7 d、11 d时采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评价患者疼痛程度。

1.5 创面愈合评定标准：参照文献[4]将创面愈合程度分为4个等级：①痊愈（创面所植皮瓣完全成活、创面完全封闭、物分泌物、无渗出，创面干燥）;②显效（创面所植皮瓣大部分成活，局部少量坏死，局部可见渗出物）;③有效（创面所植皮瓣大部分坏死，局部渗出较多，但残存皮瓣经积极换药、抗感染等积极干预后具备愈合的可能性）;④无效（创面所植皮瓣几乎无成活，创面有明显感染，可见大量渗出）。痊愈、显效所占比例为总愈合率。

1.6 统计学分析：SPSS 22.0软件进行统计分析。炎症指标、细菌清除率、肉芽组织覆盖率等计量资料采用（x?±s）描述，组间独立样本t检验、组内配对样本t检验;创面愈合率等计数资料采用例（%）描述，χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症指标水平比较：治疗前两组WBC、CRP、ESR水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7 d后，两组WBC、CRP、ESR水平较治疗前均明显下降，观察组WBC、CRP、ESR水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组细菌清除率、肉芽组织覆盖率比较：观察组细菌清除率及肉芽组织覆盖率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组围术期指标比较：观察组创面愈合时间、首次清创距离手术时间、换药次数、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组VAS评分比较：两组首次清创后3 d、7 d、11 d时的VAS评分时间、时间及交互效应有统计学意义（F=22.371、19.804、26.371，均P<0.001），观察组首次清创后3 d、7 d、11 d时的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组创面愈合率比较：观察组使用VSD治疗期间未见高负压引流下出血、引流通路堵塞等并发症发生，观察组愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 典型病例

某女，66岁，以“多发性褥疮1年余”为就诊主诉，左髋部、骶尾部及臀部多发性褥疮伴感染。左髋部、骶尾部可见7.0 cm×7.0 cm褥疮创面，深至骨膜，坏事组织附着，创面渗液明显，外涂药物，创周肉芽组织老化，皮缘颜色偏红。双侧臀部有散在多个创面，深至真皮深层，创周稍肿胀，为难愈性创面患者。患者接受波动式负压引流技术联合穿支皮瓣移植修复，术后3 d、7 d时均可见创面恢复良好，术后30 d随访时创面愈合良好。见图1。

4 讨论

VSD用于穿支皮瓣移植修复可有效解决皮瓣下积血、积液等问题，也在很大程度上可避免长时间负压过大所致的皮瓣坏死;还能发挥牵拉收口、支撑固定等多种作用，有利于皮瓣与受区的粘连，可促进皮瓣与受区建立血供，提升穿支皮瓣移植修复后皮瓣成活率[5]。但不同厚度的皮瓣所使用的负压值、间隔时间等无同统一标准，VSD在穿支皮瓣移植修复中的应用仍有极大深入探究空间[6]。

本研究显示两组治疗7 d后血WBC、CRP、ESR水平较治疗前均明显下降，且观察组下降更显著。刘新萍等[7]也报道VSD可有效抑制下肢皮肤缺损患者炎症反应。这与本研究结论相符。究其原因，创面感染不仅延长创面愈合时间，并能抑制白细胞功能，阻碍肉芽组织形成;而VSD可将开放性创面转为闭合性创面，通过适当的负压全方位引流分泌物，使创面渗液体、坏死物质得以及时清除，从而减少机体组织对毒性物质的吸收，避免了全身炎症反应的发生[8]。

往期研究指出，VSD技术可通过负压封闭吸引及时清除创面分解产物，从而抑制细菌繁殖，通过虹吸作用、主动引流促进创面血液循环，减轻水肿，通过机械应力促进肉芽组织生长[9-10]。本研究显示，与对照组比较A组具明显更高的细菌清除率及肉芽组织覆盖率;分析这与VSD所形成的真空环境有关，通过负压及时清除创面分泌物、抑制细菌繁殖，从而提升细菌清除率[11]。动物实验证实VSD可促进细胞活性氧物质（Reactive oxygen species，ROS）生成，通过调节抗氧化防御系统平衡促进创面愈合[12]。研究还显示，观察组创面愈合时间、首次清创距离手术时间、换药次数、住院时间较对照组短。分析可能与周期性应用负压可改变创面上的细胞骨架，触发细胞内信号级联反应，增加细胞分解、促进肉芽组织形成有关[13-14]，最终达到缩短首次清创距离手术时间、住院时间的目的。本研究还显示观察组首次清创后3 d、7 d、11 d时的VAS评分显著低于对照组。分析这与VSD的应用促进了肉芽组织生成、创面愈合并减少了换药次数等多因素有关。本研究中观察组愈合率明显高于对照组，这也进一步印证了上述研究结论。与往期报道结论相似[15-16]，提示VSD的应用可促进难愈性创面患者创面愈合。

VSD的临床应用中需注意以下幾点：①安装VSD系统时应最大限度将引流条的解剖面与VSD敷料紧贴，更利于引流条槽内液体抽吸;②敷料内导管方向应当与皮瓣纵轴保持相对平衡状态，在距皮瓣与受区0.5 cm左右，不仅最大限度避免皮瓣下积液及硬质引流管挤压创缘影响创面愈合，还能避免硬质引流管横向压迫皮瓣引起皮瓣压迫损伤，从而皮瓣血供、静脉回流;③拆除VSD系统后仍应将皮瓣包扎固定，防治初步黏合的皮瓣发生异位或撕脱;④VSD的拆除需考虑每日吸出的渗出量，若渗出量相对较多则可适当延长VSD使用时间;⑤当前VSD的使用时间一般为3～7 d，以避免形成窦道或影响皮瓣愈合。同时，如何依据植皮创面面积设置对应的最佳负压吸引强度也是确保穿支皮瓣移植修复效果的关键，VSD在接受穿支皮瓣移植修复的难愈性创面患者中的应用仍需大量临床研究持续补充及完善。

综上所述，较常规干预，VSD技术用于穿支皮瓣移植修复难愈性创面患者可抑制炎症反应，提升创面细菌清除率、促进肉芽组织覆盖，缩短创面愈合时间、首次清创距离手术时间及住院时间，减轻患者疼痛，于提升创面愈合率有益。

[参考文献]

[1]杨力，蔡斌，薛君荣，等.个体化股前外侧皮瓣游离移植修复复杂难愈性创面的临床效果[J].中华烧伤杂志，2020，36（8）：730-734.

[2]李凤玲，李欣莹，王富艳，等.VSD技术治疗GustiloⅢ型开放性骨折术后慢性难愈性创面感染的临床价值[J].中华医院感染学杂志，2019，29（1）：113-116.

[3]王悦奇，陈晗.负压封闭引流技术在开放性骨折术后慢性难愈性创面治疗中的应用效果分析[J].中国美容医学，2020，29（12）：93-96.

[4]王爱，马文国，王成德，等.自体富血小板血浆凝胶联合负压封闭引流技术治疗难愈性创面的临床效果[J].中华烧伤杂志，2021，37（1）：42-48.

[5]张朦，章磊，杜琳.VAC联合邮票植皮修复儿童难愈性创面疗效探讨[J].中国美容医学，2020，29（12）：82-86.

[6]杨彪，王珊，张岩，等.负压创面治疗技术联合富血小板血浆治疗慢性难愈性创面：加速创面的再上皮化及愈合率[J].中国组织工程研究，2019，23（26）：4181-4186.

[7]刘新萍，吕若君，刘新苗，等.下肢皮肤缺损行负压封闭引流术后的感染风险分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（17）：86-89.

[8]杜元良，肖天洁，王建荣，等.负压封闭引流术结合膜诱导治疗老年胫骨开放骨折后骨髓炎的疗效[J].中国老年学杂志，2020，40（23）：59-62.

[9]黎鸿章，肖昌明，银西洋，等.负压封闭引流治疗深度烧伤创面及对炎性因子、致痛因子的影响[J].创伤外科杂志，2019，21（1）：66-70.

[10]周旭东，袁丹，刘先明，等.负压封闭引流术治疗胫骨骨折患者术后感染的效果[J].中华医院感染学杂志，2019，29（19）：2998-