分层递进式教学法在消化科住院医师规范化培训中的探索与思考

方 颖 周 达

（复旦大学附属中山医院消化科 上海 200032）

“住院医师规范化培训”这一理念由德国柏林大学Langenbeck教授于19世纪中叶提出，后经西方多国推广和完善，已被世界各国医学界所认可[1]，成为医学生毕业后医学教育的重要组成部分。我国在20世纪90年代开始逐步开展住院医师规范化培训，经过20年的不断探索和完善，我国自2014年起在全国范围内全面、系统、规范地实施住院医师规范化培训。医学生在高等院校毕业后，通过在经过认定的培训基地接受系统、规范、全面的临床思维和实践能力的培训，成为具有良好职业道德、扎实医学理论和娴熟临床技能的临床医师[2]。

住院医师规范化培训在我国取得了显著成效，但同时也存在一些问题。最显著的问题是，参与住院医师规范化培训的医师（以下简称“住培医师”）较大的差异性导致统一的培训计划所产生的效果不理想。住培医师由于学历、毕业院校、工作经历、已参加培训的时间等不同，理论和临床能力差异很大，传统的教学模式不考虑这些因素，统一安排2～3个月的消化科轮转计划，进行“一刀切”式的培养[3]。第二、第三年的住培医师因为某些内容过于浅显或重复学习而失去了学习兴趣和激情；第一年的住培医师因为各方面都不熟悉，较多时间花费在熟悉各种事务方面，对要求掌握的内容没有充足的时间去理解。因此，如何根据不同住培医师设立不同的教学目标，制定不同的教学方法，安排不同的教学内容，“因材施教”，不仅保证所有住培医师都能达到教学要求，还可对其实施较高层次的培养，是我们值得探索的。

分层递进式教学的理念最早出现于19世纪末20世纪初的欧美发达国家，并在美国得到广泛的传播和实践。分层教学即根据不同培养对象对知识的掌握情况，将培养对象和教学内容分为若干层次，使教学内容、教学目标、教学方法更符合培养对象的知识水平和接受能力。目前，我国多家医院及基地陆续开展分层教学法，均取得了不错的效果[4][5]。复旦大学附属中山医院消化科在住院医师规范化培训过程中，对分层递进式教学模式进行了探索，取得了较好效果，同时也对其中的一些问题进行了思考。

1 材料与方法

1.1 分层递进式教学具体实施方案

根据国家住院医师规范化培训教学大纲，住培医师三年培训期间需要在消化科轮转3个月。我科结合我院的实际情况，为住培医师设置了3个阶段的培训计划，即初级阶段（一年级住培医师，轮转的第1个月）、中级阶段（二年级住培医师，轮转的第2个月）和高级阶段（三年级住培医师，轮转的第3个月），不同阶段对指导老师和住培医师均有不同的培训目标和要求。

初级阶段：初级阶段住培医师主要加强基础知识、基本理论、基本技能的学习。根据《上海市住院医师规范化培训细则》消化科部分的要求，通过第一阶段的学习，需要掌握肝硬化、上消化道出血、急性胰腺炎、炎症性肠病的基本诊疗知识。在指导老师的带领下完成消化科疾病的病史采集和体格检查，书写合格的病史，掌握消化科重要的阳性及阴性症状和体征，能独立完成合格的体格检查。在指导老师的带领下能完成腹腔穿刺及胃管置入术。教学方法上，以指导老师为主导作用，对消化科疾病的重点、难点以小讲课的形式进行传授，并精选相关诊疗指南在微信群进行推送，供住培医师自学。查房时，指导老师通过对真实案例进行细致分析并制定相应治疗方案的示范，加强住培医师对基本知识的理解，培养其临床思维。

中级阶段：中级阶段住培医师在掌握肝硬化、上消化道出血、急性胰腺炎、炎症性肠病的基本诊疗知识的基础上，需要拓展消化科其他疾病的诊疗知识，如胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎、酒精性及非酒精性脂肪性肝病、肠结核、肠易激综合征、腹腔积液等。能独立完成消化科疾病的病史采集和体格检查，书写高质量的病史，能独立完成腹腔穿刺及胃管置入术。能独立处理消化科常见疾病并开具简单医嘱。在指导老师的带领下能进行疑难危重病例的处理，从而提高临床思维能力、反应能力。教学方法上，指导老师协助住培医师进行学习。在疾病诊治过程中，指导老师提出疑点，抛出问题，住培医师在进行相关书籍、指南、文献的查阅后，和指导老师进行探讨，从而拓展临床思维。查房时，指导老师引导住培医师对真实案例进行分析，并提出相应治疗方案，提高其临床思维能力。

高级阶段：高级阶段住培医师要求全面掌握消化科各类疾病的诊治知识。在独立完成消化科疾病的病史采集、体格检查、腹腔穿刺及胃管置入术的同时，能带教实习医师进行相关的临床操作。能基本独立处理消化科疑难危重病例，从而进一步提高临床思维能力和反应能力，培养综合能力和岗位胜任力。教学方法上，以住培医师为主导作用。在疾病诊治过程中，住培医师主动发现问题，通过相关书籍、指南、文献的查阅后，制作PPT，提出自己的见解、观点和解决方案，充分调动其主观能动性，培养其制作课件、讲授知识的能力，提高其分析问题和解决问题的能力。安排住培医师跟随指导老师看门诊，了解消化科门诊病例的特点；安排住培医师参观内镜操作及治疗，使其对内镜相关知识有直观的认识。

1.2 住培医师

本研究纳入2019年8月至2021年11月在复旦大学附属中山医院消化科轮转的住培医师104人。其中，2019级住培医师59人，已分别完成初级阶段和中级阶段的学习，其中有10人完成了高级阶段的培训；2020级住培医师45人，均已完成初级阶段的培训，其中有11人完成了中级阶段的培训。

1.3 研究方法

每一阶段培训结束后，对所有住培医师进行考核。考核形式分为理论考核和技能考核。理论考核以选择题的形式统一在电脑系统上进行考核；技能考核包括临床能力、腹部查体和腹腔穿刺。临床能力是考核其病史询问、疾病诊断与鉴别诊断的分析、临床治疗等临床思维能力。腹部查体是考核其体格检查的手法准确度和熟练度。腹腔穿刺是考核其临床操作能力。对同一级住培医师在不同阶段的考核成绩进行对比。

问卷调查分为自我评价和满意度评价。自我评价包括：理论知识的掌握；临床技能的提高；激发学习兴趣三个方面。自我评价和满意度评价分为5个等级：很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）、很差（1分）。

1.4 统计方法

理论考核和临床技能考核成绩采用“均值±标准差”表示，比较采用非配对t检验。自我评价结果及满意度评价结果采用Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。统计分析采用GraphPad Prism 6进行。

2 结果

2.1 同一级住培医师在不同阶段的成绩对比

2019级住培医师的初级阶段理论考核成绩为88.62±0.558；技能考核中的临床能力、腹部查体和腹腔穿刺的成绩分别为 73.47±0.438、72.07±0.441、71.03±0.457。中级阶段理论考核成绩为89.73±0.532；技能考核中的临床能力、腹部查体和腹腔穿刺的成绩分别为 79.23±0.453、78.56±1.332、78.75±0.429。高级阶段理论考核成绩为92.33±1.338；技能考核中的临床能力、腹部查体和腹腔穿刺的成绩分别为 83.25±0.977、87.12±0.511、84.88±0.789。理论考核成绩在高阶段略高于低阶段，有统计学差异（P=0.034）；而技能考核成绩在高级阶段明显高于中级阶段，中级阶段明显高于初级阶段，具有统计学差异（P＜0.0001）。

在2020级住培医师中，得到了相似的结果。2020级住培医师的初级阶段理论考核成绩为90.5±0.495；技能考核中的临床能力、腹部查体和腹腔穿刺的成绩分别为72.88±0.611、78.13±0.338、72.75±0.633。中级阶段理论考核成绩为92.6±0.558；技能考核中的临床能力、腹部查体和腹腔穿刺的成绩分别为 79.55±0.455、81.18±0.829、80.45±0.413。理论考核成绩在中级阶段略高于初级阶段，有统计学差异（P=0.0013）；而技能考核成绩在中级阶段明显高于初级阶段，具有统计学差异（P＜0.0001）。

2.2 住培医师的自我评价情况

通过无记名调查问卷，了解住培医师的自我学习效果评价。结果发现，在自我评价的三方面，即理论知识的掌握、临床技能的提高、激发学习兴趣，获得“很好”的比例为36%、47%和49%，获得“好”的比例为52%、44%和45%，获得“一般”的比例分别为12%、9%和6%，三方面均没有得到“差”或“很差”的评价。住培医师认为自己通过分层递进式教学，在临床技能方面得到了较好的提高。

2.3 分层递进式教学的满意度评价

无记名调查问卷，了解住培医师对分层递进式教学的满意程度。结果显示，该教学方法获得“很好”“好”“一般”的比例分别为37%、59%和4%，反映了住培医师对分层教学模式的高度认可。

3 讨论

随着我国住院医师规范化培训的全面开展，在培训实施过程中的“一刀切”现象逐渐突显出来。不同级别的住培医师有着相同的培养目标和培养计划，这不仅不能达到预期的教学效果，一定程度上也造成教育资源的浪费[6]。因此，“分层递进式”的教学方法，在因材施教的基础上，充分调动住培医师的主观能动性，是一种值得探索并行之有效的方法。

我科于2019年8月开始了分层递进式教学的初步尝试与探索，通过两年的摸索，我们取得了初步成效。考核成绩显示，住培医师在高阶段的理论考核成绩略高于低阶段的成绩，虽具有统计学差异，但成绩差别不明显。分析其原因，理论考核以书本知识为主，住培医师通过认真复习书本知识，死记硬背相关理论，即可取得良好成绩。然而，在临床技能考核方面，无论在临床能力，腹部查体还是腹腔穿刺方面，分层递进式教学显示出了其明显的优越性。住培医师通过不同阶段的学习，层层递进，逐步达到了较高的临床岗位胜任力。问卷调查结果显示，该种教学模式也得到了住培医师的充分认可。

在分层递进式教学过程中，我们也发现了一些问题。（1）住培医师每一阶段轮转的一个月都需要参加理论和技能考核，住培医师忙于应对考核，降低了学习效率。（2）每个月轮转医师中都有不同年级的住培医师，而病房的主管医师只有2名，在处理繁忙的临床事务的同时，有时难以兼顾不同年级住培医师的临床带教，容易造成临床带教的一致化。面对这些问题，我们在探索的过程中，不断改进方法。我们正在尝试调整考核的形式，将临床能力考核穿插在平时的临床工作中，有合适的病人时，即对住培医师进行相应的临床能力考核，而不是集中在月末。这样既能反映住培医师真实的临床能力，也不耽误临床工作。在指导老师带教方面，细化相关工作。病房主管医师负责临床带教工作，在查房时，面对真实的病例，针对不同年级的住培医师，指导老师按照要求采用不同的临床带教方式。小讲课由科内统一制定主题，每个主题由亚专科的指导老师负责讲授。教学查房以主任医师为主，采用基于案例的协作学习（case-based collaborative learning,CBCL）的教学方式，充分调动不同年级住培医师的主观能动性。科内定期开展教学会议，对教学工作进行总结、督查和整改。

总之，分层递进式教学的初步尝试得到了较好的结果，是一种值得进一步探索和推广的教学模式。在今后的工作中，我们将更细化工作，不断总结教学中的经验和不足，充分体现出分层递进式教学的优越性，培养具有全面临床胜任能力的医师，提高医疗质量。