近视青少年的视网膜周边离焦及角膜塑形镜对周边离焦的影响

尚玥，吕勇

（郑州大学第一附属医院 眼科，河南 郑州 450052）

近视是视力下降最常见的原因且患病率逐年升高，预计到2050年世界范围内近视的发生将增加至47.58亿人（占世界人口的49.8%）［1］。黄斑是视网膜上视觉最敏锐的部位，通常所说的眼屈光状态主要测量的是黄斑区，近视时黄斑区等效球镜值呈负值。然而，黄斑仅占据了视网膜一小部分，视网膜周边区域的成像可能也起到了重要的作用，周边屈光度是指视网膜上黄斑区周边区域的屈光状态。视网膜周边屈光度通常以相应区域的等效球镜度表示。周边离焦值（peripheral refraction difference value，RDV）为视网膜周边某区域等效球镜值与黄斑中心区等效球镜值的差值［2］。若差值为正值，则为周边远视性离焦，若差值为负值，则为周边近视性离焦，且正值越大，表示周边远视性离焦越明显。Rempt等［3］在1971年发现，视网膜周边远视性离焦的飞行员发生近视的可能性是呈近视性离焦者的3倍。Smith等［4］通过对恒河猴的实验指出视网膜周边部在眼球屈光发育中起重要的作用。研究发现近视患者配戴角膜塑形镜（orthokeratology，OK）后，RDV减小［5-6］。目前关于不同屈光度近视青少年视网膜不同区域RDV的差异尚不明确，且OK镜对视网膜不同区域RDV的影响尚不完全清楚。本研究主要是通过比较高、中及低度近视青少年视网膜不同区域的RDV，分析RDV与近视进展的可能相关性，并比较近视青少年佩戴OK镜前后RDV的变化情况，从而更深入地分析OK镜防控近视的作用机制。

1 对象和方法

1.1 研究对象 前瞻性临床研究。收集2021年4—9月就诊于郑州大学第一附属医院的102例（184眼）近视青少年的临床资料纳入研究，入选患儿均无其他眼病。其中男50例（91眼），女52例（93眼）；年龄6～16（10.86±2.52）岁；等效球镜为-8.60～-0.50（-3.71±2.11）D。根据验光结果将其分为高度近视组（等效球镜度数＜-6.00 D）（44眼）、中度近视组（-6.00 D≤等效球镜度数＜-3.00 D）（71眼）、低度近视组（-3.00 D≤等效球镜度数≤-0.50 D）（69眼），3组患儿的性别、年龄、平均角膜曲率比较，差异无统计学意义。见表1。并在佩戴OK镜的患儿中随机选取33例33只右眼纳入进一步研究。佩戴OK镜青少年纳入标准：（1）无其他眼病，全身情况正常；（2）双眼中任一眼散瞳验光等效球镜度为-6.00～-0.50 D；（3）双眼最佳矫正视力均≥1.00；（4）双眼中任一眼柱镜度为-2.00～0 D；双眼间屈光参差＜1.00 D；角膜曲率K1值 为40.00～45.50 D，K2值 为40.00～47.00 D；（5）无OK镜及护理产品过敏史；（6）依从性好，能够按时完成治疗及随访。使用日本阿尔法株式会社公司生产的OK镜，嘱患儿在每晚夜间佩戴8～10 h，随访时若出现全身健康状况不佳或眼部不良反应者应嘱其停戴并给予相应治疗。所有患儿及其监护人均签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 近视青少年基本信息表

1.2 常规检查 所有青少年统一在上午9：00—12：00检查，以避免潜在的眼部昼夜变化的混杂影响，检查者为同1名资深眼科医生。常规检查包括裸眼视力（中国标准对数视力表GB 11533—89）、电脑验光（日本拓普康，TOPCON KR8100PA）、综合验光（日本尼德克综合验光仪，NIDEK RT-2100）、角膜地形图（意大利，C.S.O.SIRIUSSYSTEM）、裂隙灯眼前节检查（日本拓普康，TOPCON SL-1E）、眼压测量（日本拓普康，Topcon-CT80）、眼轴（德国蔡司，IOL Master500）及视网膜周边离焦值（多光谱屈光地形图仪，中国盛达同泽Multispectral Refraction Topography）等。

1.3 视网膜周边离焦值的测量仪器及参数 通过多光谱屈光地形图仪对近视青少年进行测量可获得其视网膜不同区域的RDV，包括距黄斑区15°视场范围内离焦值（RDV-15）、距黄斑区30°视场范围内离焦值（RDV-30）、距黄斑区45°视场范围内离焦值（RDV-45）、周边离焦总值（total RDV，TRDV），见图1；以黄斑为中心的上侧90°楔形区域的离焦值（superior RDV，RDV-S）、以黄斑为中心的下侧区域的离焦值（inferior RDV，RDV-I）、以黄斑为中心的鼻侧区域的离焦值（nasal RDV，RDV-N）、以黄斑为中心的颞侧区域的离焦值（temporal RDV，RDV-T），见图2。

图1 距黄斑不同范围内的离焦值

图2 以黄斑为中心的4个90°的楔形区域的离焦值

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，3组间性别比较采用χ2检验，3组间年龄、平均角膜曲率比较采用单因素方差分析；3组间及同组内不同区域的RDV（方差不齐）比较采用多独立样本非参数检验（Kruskal-Wallis H）及两独立样本非参数检验（Mann-Whithey U）；佩戴OK镜前后各时间点RDV比较采用广义估算方程，戴镜1个月时不同区域的离焦变化值比较采用多独立样本的非参数检验及两独立样本非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同屈光度组不同区域周边离焦 组间比较结果如下。3组间TRDV、RDV-30、RDV-45、RDV-T、RDV-S比较，差异有统计学意义（P＜0.05），高度近视组周边远视离焦值最大，中度近视组次之，低度近视组最小。中度近视组与低度近视组RDV-15比较，差异无统计学意义（P＝0.509），高度近视组远视离焦值最大。3组间RDV-I、RDV-N比较，中度近视组与高度近视组间差异无统计学意义（P＝0.736，P＝0.189），低度近视组远视离焦值最小。组内比较结果如下。高度近视组TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45均呈远视性离焦，TRDV与RDV-45比较，差异无统计学意义（P＝0.940），RDV-15远视离焦值最小，RDV-30次之。RDV-T、RDV-N、RDV-I均呈远视性离焦，RDV-N与RDV-I比较，差异无统计学意义（P＝0.225），RDV-T远视离焦值最大，RDV-S呈近视性离焦。中度近视组TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45均呈远视性离焦，4组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。RDV-T、RDV-N、RDV-I均呈远视性离焦，3组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），RDV-S呈近视性离焦。低度近视组仅RDV-15呈远视性离焦，TRDV、RDV-30、RDV-45均呈近视性离焦，TRDV与RDV-45比较，差异无统计学意义（P＝0.188），RDV-30近视离焦值最小。RDV-S、RDV-I、RDV-T、RDV-N均呈近视性离焦，且RDV-S近视离焦值最大。见表2、表3。

表2 3组距黄斑不同范围内的离焦值的比较（±s，D）

表2 3组距黄斑不同范围内的离焦值的比较（±s，D）

注：与同组TRDV比较，a P＜0.05；与同组RDV-15比较，b P＜0.05；与同组RDV-30比较，c P＜0.05；与高度近视组比较，d P＜0.05；与中度近视组比较，e P＜0.05；TRDV为周边离焦总值；RDV-15为距黄斑区15°视场范围内离焦值；RDV-30为距黄斑区30°视场范围内离焦值；RDV-45为距黄斑区45°视场范围内离焦值。

组别 眼数 TRDV RDV-15 RDV-30 RDV-45 H P高度近视组 44 0.24±0.24 0.04±0.06a 0.14±0.13ab 0.23±0.21bc 32.128 ＜0.001中度近视组 71 0.07±0.25d 0.00±0.05d 0.06±0.15bd 0.07±0.19d 5.274 0.153低度近视组 69 -0.35±0.27de 0.01±0.06ad -0.13±0.17abde -0.30±0.23bcde 129.799 ＜0.001 H 104.010 12.491 77.776 108.315 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 3组以黄斑为中心的4个90°的楔形区域的离焦值的比较（±s，D）

表3 3组以黄斑为中心的4个90°的楔形区域的离焦值的比较（±s，D）

注：与同组RDV-S比较，a P＜0.05；与同组RDV-I比较，b P＜0.05；与同组RDV-T比较，c P＜0.05；与高度近视组比较，d P＜0.05；与中度近视组比较，e P＜0.05；RDV-S为以黄斑为中心的上侧90°楔形区域的离焦值；RDV-I为以黄斑为中心的下侧区域的离焦值；RDV-N为以黄斑为中心的鼻侧区域的离焦值；RDV-T为以黄斑为中心的颞侧区域的离焦值。

组别 眼数 RDV-S RDV-I RDV-T RDV-N H P高度近视组 44 -0.37±0.54 0.16±0.51a 0.56±0.54ab 0.31±0.46ac 49.933 ＜0.001中度近视组 71 -0.62±0.46d 0.14±0.35a 0.01±0.41ad 0.13±0.50a 95.026 ＜0.001低度近视组 69 -0.79±0.35de -0.15±0.47ade -0.31±0.55ade -0.30±0.57abde 67.995 ＜0.001 H 19.097 15.216 54.302 34.728 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 配戴OK镜前后的视网膜周边离焦值 33例（33眼）近视青少年佩戴OK镜后各时间点及各区域的RDV与戴镜前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即远视离焦值均有所减少。戴镜1个月与戴镜1 d的RDV-N、RDV-T、RDV-I、RDV-30、RDV-45、TRDV 比 较，差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.05），且戴镜1个月时的周边远视离焦值较戴镜1 d时小，见表4。戴镜1个月时，对不同区域的离焦变化值（为戴镜1个月时周边离焦值与戴镜前周边离焦值的差值）进行比较：TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45的离焦变化值分别为（-0.71±0.35、-0.06±0.06、-0.25±0.20、-0.54±0.28）D，差异有统计学意义（H＝70.131，P＜0.001），两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；4个楔形区域RDV-S、RDV-I、RDV-T、RDV-N的离焦变化值分别为（-0.37±0.32、-0.40±0.37、-0.76±0.36、-0.58±0.30）D，差异有统计学意义（H＝24.001，P＜0.001），两两比较，RDV-S与RDV-I离焦变化值差异无统计学意义（P＝0.559），余组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 佩戴OK镜前后周边离焦值对比（±s，D）

表4 佩戴OK镜前后周边离焦值对比（±s，D）

注：与戴镜前比较，a P＜0.05；与戴镜1 d比较，b P＜0.05；TRDV为周边离焦总值；RDV-15为距黄斑区15°视场范围内离焦值；RDV-30为距黄斑区30°视场范围内离焦值；RDV-45为距黄斑区45°视场范围内离焦值；RDV-S为以黄斑为中心的上侧90°楔形区域的离焦值；RDV-I为以黄斑为中心的下侧区域的离焦值；RDV-N为以黄斑为中心的鼻侧区域的离焦值；RDV-T为以黄斑为中心的颞侧区域的离焦值。

时间 例数 RDV-15 RDV-30 RDV-45 TRDV RDV-S RDV-I RDV-T RD V-N戴镜前 33 0.04±0.05 0.07±0.17 0.10±0.24 0.10±0.31 -0.45±0.55 0.16±0.47 0.08±0.39 0.18±0.40戴镜1 d 33 -0.01±0.58a -0.10±0.19a -0.15±0.33a -0.34±0.22a -0.70±0.58a -0.08±0.49a-0.32±0.48a -0.06±0.42a戴镜1个月 33 -0.03±0.05a -0.18±0.19ab -0.44±0.34ab -0.61±0.47ab -0.82±0.50a -0.24±0.49ab -0.68±0.38ab -0.40±0.40ab H 85.730 142.829 174.702 197.104 149.651 113.3 65 230.741 290.632 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

动物实验表明视网膜周边的屈光状态与近视的进展密切相关，周边远视性离焦可以促进眼轴的增长及近视的进展，人为造成恒河猴的视网膜的周边某区域的远视性离焦状态，可使得对应区域的眼轴增长［4，7］。视网膜周边离焦在眼内可通过一系列的基因转录调控促进近视形成［8］。临床上，中低度近视者多为单纯性近视，发展到一定时期近视即可稳定，而高度近视者多表现为近视持续加深并发展成病理性近视，这提示高度近视者眼轴的持续性增长可能与其较大的周边远视性离焦有关。Millodot［9］对62例正视、近视和远视患者研究发现大多数近视患者视网膜水平径线上鼻侧、颞侧周边屈光度不对称。Atchison等［10］研究发现近视患者视网膜水平径线上周边远视离焦量与近视度数呈正比。另有多项研究显示：近视患者沿视网膜水平径线鼻侧30°至颞侧30°均呈远视性离焦［6，11-12］。

上述研究对视网膜周边离焦值的测量均采用传统的检查方式，如周边主觉验光、自动电脑验光仪的内置式视标、红外线全自动开放视野验光仪等，这些检查方法对患者配合要求高，易受到眼肌收缩等干扰，且检查范围小，上述研究仅测量了距黄斑35°以内水平和（或）垂直径线的周边屈光度，且未根据屈光度对近视患者进行具体分组分析。本研究采用多光谱屈光地形图仪，无需散瞳及多点注视配合，拍摄角度广，并提供多种直观的分析数值。本研究表明，高度及中度近视组视网膜周边总体均呈远视性离焦，而低度近视组呈轻度近视性离焦，且高度近视组远视性离焦最显著，中度近视组次之。高度近视组距黄斑距离越远，远视离焦值越大，且RDV-T最大，RDV-N和RDV-I次之。中度近视组TRDV、RDV-15、RDV-30、RDV-45均呈远视性离焦且四者比较无显著差异，RDV-T、RDV-N和RDV-I均呈远视性离焦且三者比较无显著差异，而RDV-S呈轻度近视性离焦。低度近视组RDV-15呈远视性离焦状态，而TRDV、RDV-30、RDV-45均呈轻度近视离焦状态，RDV-T、RDV-N、RDV-I和RDV-S均呈近视性离焦，且RDV-S近视离焦值最大。

目前控制近视进展的方法多通过诱导形成视网膜周边近视性离焦而实现［5］，如OK镜、周边离焦框架眼镜、多 焦 点 软 性 角 膜 接 触 镜 等［13-14］。González-Méijome等［15］对34例患者进行测试，发现其佩戴OK镜超过1个月后，在距黄斑区35°内的沿水平及垂直径线均出现周边近视性离焦变化。Queirós等［16］发现近视患者戴OK镜1 a后周边离焦变化值与眼轴增长量相关，即离焦变化值越多，眼轴增长越慢。Gifford等［17］发现近视儿童配戴OK镜1个月后在距黄斑30°内的水平和垂直径线出现远视离焦值变小。本研究发现，近视青少年佩戴OK镜后各时间点及各范围的视网膜周边离焦值均较戴镜前小，且在大部分区域戴镜1个月时周边远视离焦值均较1 d时更小。离焦变化值距黄斑越远越明显，并以颞侧最明显。

虽然本研究发现近视青少年的屈光度与视网膜周边远视性离焦相关，但目前尚不清楚视网膜周边远视性离焦是近视进展的原因还是结果，其因果关系尚需后续研究进一步证实。尽管大部分研究认为OK镜通过改变周边离焦来诱导其控制近视，但OK镜也可以改变眼部的其他因素如眼球基础形态、双目视觉、调节功能、像差等［18-21］，这些也可能是OK镜控制近视进展的机制，因此还应考虑这些混杂因素的影响。本研究的其他局限性是研究样本量较小，佩戴OK镜前后的比较未根据屈光度、年龄、眼别详细分组，在后续的研究中应进一步完善。

综上，青少年近视度数越大，视网膜周边远视性离焦越明显，高度及中度近视者尤为明显，距黄斑区越远，远视性离焦越明显，并以颞侧最明显。配戴OK镜后，视网膜各区域周边远视性离焦变小，距黄斑区远越明显，并以颞侧最明显。