单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值对急性心肌梗死患者药物洗脱支架植入术后支架内再狭窄的预测价值

郭梦琳，弓向荣

（郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450000）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）目前是治疗冠心病常见的血运重建策略之一［1］，降低了冠心病患者的病死率，特别是那些与急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）相关的病例，PCI还能改善冠心病患者的活动耐量和生活质量［2］。长期以来，支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）始终是PCI治疗的主要并发症。虽然药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的广泛应用已降低了ISR的发生率，但仍高达10%［3］。ISR的发生机制是多方面的，包括生物、机械、药物和操作因素等，其中生物因素主要包括局部炎症导致的内膜增生和晚期动脉粥样硬化［4］。研究表明，单核细胞与动脉粥样硬化斑块的形成、发展和破裂等连锁反应密切相关。而高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）通过逆向转运胆固醇及抗炎、抗氧化、抗血栓形成等进而抑制动脉粥样硬化的形成。单核细胞与高密度脂蛋白比值（monocyte and high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR）作为一种新的反映炎症状态的复合指标，近年来被广泛应用于冠状动脉病变程度的预测中［5］。但目前关于MHR与AMI患者DES植入术后ISR的关系的研究较少。本研究拟评估MHR对AMI患者DES植入术后ISR的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月于郑州大学第一附属医院接受冠状动脉DES植入术的292例AMI患者的临床资料。根据术后1 a内是否发生ISR 分为ISR 组（101例）和非ISR 组（191例）。ISR被定义为支架附近5 mm范围内或支架置入处的冠状动脉内径狭窄≥50%，需要再次行血运重建治疗。（1）纳入标准：①年龄18～85岁；②诊断为AMI，AMI诊断标准根据当前国际和中华医学会指南制定，即典型的缺血性胸痛、动态心电图改变及心肌坏死标志物升高；③于本院接受冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）及DES植入术。（2）排除标准：①术前合并严重感染、血流动力学不稳定；②左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30% ；③合并病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、严重瓣膜疾病等其他器质性心脏病；④既往接受过PCI治疗或冠状动脉旁路移植术治疗；⑤严重肝、肾疾病；⑥恶性肿瘤；⑦处于妊娠期或哺乳期。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者在接受冠状动脉造影前签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、实验室检查指标、冠状动脉造影结果（包括病变部位、病变血管支数、支架个数、支架串联及支架长度，以冠状动脉主支或主要分支狭窄率≥50%定义为病变血管）。由经验丰富的医生根据CAG结果及当前PCI手术指南［6］决定PCI术式和药物涂层支架类型，详细记录所有患者冠状动脉造影及PCI术的情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。采用logistic回归分析评价MHR 与ISR 的相关性。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析MHR对ISR特异度、敏感度的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 两组患者性别、吸烟史、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelets，PLT）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）、总胆红素、空腹血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、N-末端脑钠肽前体（N-temrina pro-barin natriuretic peptide，NT-proBNP）、纤维蛋白原及LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ISR组患者年龄、MHR、合并高血压、合并糖尿病高于非ISR组，ISR组HDL-C水平低于非ISR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 ISR组和非ISR组患者的一般资料比较

2.2 病变情况及支架相关参数 两组患者前降支病变所占比率、右冠状动脉病变所占比率、主支架长度、单支病变所占比率及双支病变所占比率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ISR组患者左主干病变所占比率、左回旋支病变所占比率、支架数目、支架串联所占比率、三支病变所占比率高于非ISR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。见表4。

表2 ISR组和非ISR组患者病变情况及支架相关数据比较

表4 影响DES术后ISR的多因素logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析 采用ROC曲线评估MHR对ISR的预测价值。结果表示，MHR对AMI患者PCI术后ISR的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.674，95% CI：0.613～0.735，P＜0.05，最佳界值点0.66，灵敏度为69.3%，特异度为61.3%。见图1。

图1 MHR预测AMI患者DES术后ISR的ROC曲线

2.3 logistic回归分析 以是否发生ISR为因变量（发生ISR＝1，未发生ISR＝0），将表1及表2中差异有统计学意义的变量作为自变量并赋值，见表3。进行多因素logistic回归分析，结果显示：合并高血压、MHR、支架数目是ISR的独立危险因素（P＜0.05）。

表3 自变量赋值情况

3 讨论

近年来，DES的广泛应用极大地提高了PCI治疗的安全性，血管内超声及光学相干断层扫描的应用也更好地指导优化支架植入，降低了主要不良心血管事件的发生率［7-8］。然而，术后ISR仍然是PCI术后的主要并发症［9］。因此，早期对ISR进行预测并有针对性地进行干预对改善PCI患者预后具有重要意义。

ISR的主要机制是平滑肌细胞增殖及血管内膜增生［2］。已有多项研究表明，炎症在促进血管内膜增生中起着关键作用［10-11］。PCI术中球囊扩张和支架植入会导致血管内膜损伤，血管中层的T淋巴细胞、单核巨噬细胞等炎症细胞迁移并黏附于损伤部位，导致冠状动脉炎症［12］。除此之外，支架对冠状动脉的长期拉伸也可引起血管中层慢性炎症并刺激内膜增生。因此，炎症对ISR的发生至关重要。已有研究发现，许多炎症标志物包括淋巴细胞/单核细胞比值、中性粒细胞/淋巴细胞比值、嗜酸性粒细胞计数、C反应蛋白等与PCI术后ISR的发生相关［13-14］。单核细胞（monocyte，MON）参与的炎症和氧化应激是动脉粥样硬化和心血管疾病的发生基础。而HDL-C通过抑制巨噬细胞迁移和LDL-C分子氧化以及促进血管中胆固醇转运出细胞等途径来中和MON的促炎、促氧化作用［15］。MHR整合了MON的促炎及HDL-C的抗炎、抗脂质蓄积信息，是一种新型炎症反应标志物。因此，推测MHR可以作为预测PCI术后ISR发生的新指标。

研究表明，冠状动脉病变长度、多支病变、支架数量、支架重叠、支架长度、支架扩张不全等因素均会对ISR产生影响［16］。本研究通过对比分析支架相关参数及病变情况，发现两组患者在支架数目及支架串联方面有明显差异，这与Chen等［17］的研究结果一致，并且通过多因素logistic回归分析显示，支架数目是ISR的独立危险因素，提示植入支架数目越多，发生ISR的可能性越大。

近年来研究发现，MHR与心血管系统疾病不良预后相关。Cetin等［18］发现，MHR是急性冠脉综合征患者冠状动脉病变严重程度的独立预测因子，并且可用于识别主要不良心血管事件和指导个体化治疗。Tok等［19］研究发现，MHR是稳定型和不稳定型心绞痛患者金属裸支架植入术后ISR的独立预测指标。Avci等［20］研究发现，高MHR水平是ST段抬高型心肌梗死患者金属裸支架植入术后ISR的预测因子。关于MHR与DES术后ISR的关系，相关研究仍较少。本研究结果显示，MHR与AMI患者DES术后ISR呈正相关，多因素logistic回归分析结果显示，控制混杂因素后MHR仍是冠状动脉DES植入术后ISR的独立影响因素。ROC曲线显示，术前MHR预测冠状动脉DES植入术后ISR的AUC为0.674，敏感度为69.3%，特异度为61.3%。

综上所述，MHR与AMI患者DES术后ISR的发生呈正相关，对AMI患者DES术后ISR具有一定的预测价值。MHR可用来评估AMI患者DES术后ISR的高风险人群，以便对其进行早期干预来尽可能减少ISR的发生。本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，仅测量了术前MHR的水平，且未长期随访监测，未进行对比研究，对术中支架的直径、压力、时间等影响损伤程度的因素未给予规避，仍存在一定的局限性，未来仍需更多临床数据探讨MHR对DES术后ISR的预测价值。