CT联合MRI评估肝细胞癌病理分级可行性研究

高延忠，王明利

(1.西安市第九医院CT、MRI室，陕西 西安 710054；2.宝鸡市中医医院影像科，陕西 宝鸡 721001)

肝癌为临床上较为常见的恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝癌多起源于肝脏上皮或间叶组织，而继发性肝癌则多由其他部位癌细胞侵袭而来[1]。2014年世界卫生组织调研数据显示，全球肝癌新增病例数和死亡病例数位居世界首位，约占全部肿瘤的50.5%，近些年随着居民生活方式及饮食结构的改变，肝癌患病率呈现进一步升高趋势[2-3]。肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)属于原发性肝癌的一种，约占原发性肝癌的90%，是全世界癌症相关病死率的第三大常见原因，在亚洲、非洲和欧洲南部发病率较高[4]。病理学检测是HCC诊断与鉴别的金标准，也是区分HCC病理分级的重要依据，但临床上开展病理学检测受限较多，部分高龄、合并基础疾病患者难以耐受，因而寻求一种更为简便快捷的HCC病理分级方式成为研究的重点方向之一[5-6]。CT和MRI都是临床上常用的影像学检测手段。目前已有研究[7-8]指出，肝细胞癌CT全肿瘤灌注测量值和微血管密度(Microvessel density，MVD)与患者病理分化程度具有明显相关性；MRI同返相位成像和扩散加权成像对HCC病理分级具有较好的鉴别价值。鉴于此，本研究对HCC患者开展CT与MRI检测，探究两种方式联合检测对HCC病理分级的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年7月至2020年5月于我院接受诊治的HCC患者89例为研究对象，按Edmondson-Steiner分级法分为高分化组(29例)、中分化组(29例)、低分化组(31例)。高分化组男性17例，女性12例；年龄35～72岁，平均(55.19±6.50)岁；病程1～9年，平均(5.68±1.31)年，中分化组男性16例，女性13例；年龄36～73岁，平均(56.19±6.45)岁；病程2～10年，平均(6.10±1.65)年。低分化组男性19例，女性12例；年龄36～75岁，平均(57.19±5.24)岁；病程2～12年，平均(6.45±1.23)年。三组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：均经病理学诊断确诊为HCC；意识清晰，能够配合进行调研；年龄≥18周岁；病历资料齐全；患者签署知情同意书。排除标准：合并精神疾病者；合并其他严重器质性疾病者；存在沟通障碍者；肝癌复发或远处转移者；预计生存期≤6个月者；既往接受射频消融、肝动脉化疗栓塞术或放化疗者；既往患有高脂血症者。本研究经医院伦理学会批准实施。

1.2 研究方法 所有患者均分别进行CT和MRI检查。

1.2.1 CT检查：采用64排西门子CT开展灌注成像检查。首先对患者进行上腹部CT平扫，确定全肝层面及肿瘤位置、范围等，然后更换为动态容积模式开展CT灌注成像检测，将对比剂经患者右臂肘前静脉注入，8 s后开始扫描，使用工作站处理动态容积数据，分别测量3次肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)并取平均值作为最终结果。

1.2.2 MRI检查：使用飞利浦3.0 T超导型磁共振扫描仪对开展MRI检查，检测项目包括T1WI、T2WI、DWI、3D-Dixon序列以及多期增强扫描，将图像导入工作站中并对脂肪分数(FF)和最小表观扩散系数(ADCmin)进行测量，测量3次取平均值作为最终结果。

1.3 观察指标 比较三组患者HAP、PVP、FF、ADCmin；分析HCC患者HAP与PVP、FF与ADCmin的相关性；评价CT和MRI各指标鉴别HCC病理分级的效能。

2 结 果

2.1 三组患者HAP、PVP、FF、ADCmin比较 见表1。高分化组和中分化组HAP、FF明显低于低分化组，且高分化组HAP、FF明显低于中分化组(均P<0.001)。高分化组和中分化组PVP、ADCmin明显高于低分化组，且高分化组PVP、ADCmin明显高于中分化组(均P<0.001)。

表1 三组患者HAP、PVP、FF、ADCmin比较

2.2 HCC患者HAP与PVP、FF与ADCmin相关性分析 见图1。Spearman相关性分析显示，HCC患者HAP与PVP、FF与ADCmin均呈现明显负相关(r=-0.9424、-0.8542，均P<0.001)。

图1 HCC患者HAP与PVP(左)、FF与ADCmin(右)相关性

2.3 各指标鉴别HCC病理分级的效能 见表2。ROC曲线分析显示，HAP、PVP、FF与ADCmin鉴别HCC病理分级的曲线下面积(AUC)均较高，且四项联合鉴别HCC病理分级的AUC高于各单项指标。

表2 各指标鉴别HCC病理分级的效能

3 讨 论

肝癌发病率位居恶性肿瘤第5位，致死人数在肿瘤中位居第3位，全球每年肝癌新发病例可达60余万，占同期癌症发病数的5.6%，我国肝癌新发病例约占全世界的55%，约占亚洲地区的80%[9]。调查显示，国内现有肝癌患者约35万，占同期癌症患者的11.6%[10]。肝癌的确切分子机制目前尚不清晰，但病毒感染、饮水污染、酒精、肝硬化等都与肝癌的发生和发展存在密切联系[11]。HCC约占肝癌的90%，研究[12]指出HCC组织病理学分级是影响患者预后的重要因素，对HCC患者开展早期诊断、病理分级及治疗在一定程度上可以延长HCC患者的生存期。

目前肝脏组织活检仍然是HCC病理分级的金标准，但病理学检测属于侵入性检测，可能会给患者带来一定的风险，如感染、出血等，甚至可能导致癌细胞扩散，因而寻求一种无创、可重复性高、准确度和特异度均较高的检测手段已成为指导临床诊治的关键[13]。近些年影像学技术的不断进步使HCC的检出率逐年增高，如超声、计算机断层扫描、磁共振等技术在各类肿瘤的鉴别诊断中的运用愈加广泛。MRI因具有成像全面、分辨率高、无电离辐射危害等优点，目前已被欧洲肝病研究协会纳入HCC诊断标准中[14]。CT在肝脏疾病领域中也有广泛的应用，尤其是320排容积CT，对微小病灶和血管的显示能力较强，一次成像即可完成灌注成像、血管重建、增强扫描等多个任务[15]。

本研究结果显示，高分化组HCC患者的HAP明显低于低分化组，而PVP明显高于低分化组，与梁长华[16]研究结论相一致。HAP和PVP都是反映肝动脉和门静脉供血的重要指标，随着肝癌恶性程度的增加，肝动脉供血逐渐增加，而门静脉供血逐渐减少，因而患者HAP和PVP会出现明显变化。这一点在其他学者的研究中也有体现。有研究[17]指出，肝脏病理分级的变化会导致肝脏供血出现变化，肿瘤组织内部因新生血管较多，因而反映血液灌注的指标会出现明显变化，可以考虑将反映血供的指标应用于HCC病理分级评估中。但也有研究[18]认为血流灌注指标准确性和可重复性较差，需要进行全肿瘤灌注成像才能够提高肿瘤整体灌注参数测量的准确性。

本研究同时就MRI对HCC病理分级评估价值进行了分析，结果显示不同病理分级HCC患者的FF及ADCmin均存在明显差异。HCC患者体内存在明显的脂肪变性，虽然其机制尚不明确，但多数学者认为其与肿瘤细胞破坏了肝脏内脂质转运途径从而造成脂质堆积有关。我们认为，HCC的血供早期主要来自门静脉，随着肿瘤的生长，门静脉血供逐渐减少，肝动脉供血逐渐成为主导，在该过程中HCC病理分级逐渐升高，脂质合成相关酶会表达上调，进而导致脂质含量升高[19]。而ADC能够反映受检部位的水分子弥散能力，随着HCC病理分级的升高，肿瘤细胞增殖更快，细胞密度更大，病灶细胞膜结构增多，导致细胞外空间减小，因而水分子扩散受到限制，导致ADCmin降低[20]。另外，ROC曲线分析显示，HAP、PVP、FF与ADCmin鉴别HCC病理分级的AUC均较高，且四项联合鉴别HCC病理分级的AUC高于各单项指标，表明CT联合MRI可对HCC患者的病理分级进行评估。

综上所述，CT联合MRI对HCC病理分级具有较好的评估价值，可以考虑将其运用于HCC的病理分级诊断中。