沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭临床疗效观察

刘 哲，刘易婷，王 晶

(1.延安大学附属医院心血管内科，陕西 延安 716000;2.延安大学附属医院肿瘤科，陕西 西安 716000；3.延安大学附属医院内分泌代谢科，陕西 西安 716000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是全球范围性的健康问题，其住院率及病死率均较高，临床亟需新的疗法改善现状。2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是临床内分泌科常见疾病，其主要发病机制为外周组织胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，也是心血管疾病发生的危险因素之一，可促进HF的发生[1-2]。相关研究[3-4]显示，T2DM合并HF患者的心血管不良事件发生率大约是无合并患者的2～3倍，且HF患者普遍存在胰岛素、糖代谢异常等情况。沙库巴曲缬沙坦是目前临床上治疗HF的新型药物，疗效较好，其作为一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，兼具扩张血管、利尿、改善心功能等作用[5]。达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂，可阻断肾小管对葡萄糖的再吸收，有效降低血糖，还具有潜在的心血管保护作用[6]。本研究主要探讨沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗T2DM合并HF患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月至2021年2月本院收治的T2DM合并HF患者180例，随机分为对照组(85例)和观察组(95例)。病例纳入标准：①所有患者均符合《2型糖尿病基层诊疗指南》[7]中T2DM的相关诊断标准，且符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]中HF的诊断标准；②心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级；③患者认知、精神正常。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者；②免疫异常、急性感染者；③反复低血糖、患有恶性肿瘤者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，且患者及其家属对本研究知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 所有患者严格限制水、钠摄入，均给予常规降糖治疗(单用二甲双胍或胰岛素促泌素)以及抗HF治疗(采用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂)。对照组在上述基础口服沙库巴曲缬沙坦钠(国药准字J20190002)治疗，100 mg/次，2次/d。观察组在对照组基础上早餐前口服达格列净(国药准字H20170117)治疗，10 mg/次，1次/d。两组患者均连续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPBG)水平变化。取患者空腹静脉血5 ml，借助全自动生化分析仪检测FPG、2hPBG水平。②比较两组患者治疗前后血浆脑钠肽(BNP)、C-反应蛋白(CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。取患者清晨空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，取血清于冰箱中保存。采用酶联免疫吸附法检测血浆BNP、CRP水平。采用高压液相色谱分析法检测HbA1c水平。③比较两组患者治疗前后左心室射血分数(LVEF)、左室舒张期内径(LVEDD)以及二尖瓣血流频谱E峰/A峰(E/A)值。采用飞利浦超声诊断仪进行检查。④比较两组患者治疗期间不良反应发生情况。不良反应包括恶心呕吐、高血糖、低血压、肾损伤等。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后FPG、2hPBG水平比较 见表2。治疗前，两组患者FPG、2hPBG水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者上述指标均下降，且观察组低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后FPG、2hPBG水平比较(mmol/L)

2.2 两组患者治疗前后血浆BNP、CRP、HbA1c水平比较 见表3。治疗前，两组患者血浆BNP、CRP、HbA1c水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者上述指标均降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后BNP、CRP、HbA1c水平比较

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表4。治疗前，两组患者LVEF、LVEDD、E/A值比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗3个月后，两组患者LVEF、E/A值升高，LVEDD降低，且观察组优于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 在治疗期间，观察组患者出现4例不良反应，包括2例恶心呕吐、1例高血糖和1例低血压，总发生率为4.21%(4/95)；对照组出现7例不良反应，包括3例恶心呕吐、2例高血糖、1例低血压和1例轻微肾损伤，总发生率为8.24%(7/85)。两组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.267，P=0.260)。

3 讨 论

T2DM合并HF患者是心血管疾病中的高风险患者，且此类疾病患者心功能较差，致使远期病死率高，预后差[9]。相关研究[10]显示，T2DM与HF互为危险因素。T2DM患者机体长期处于一种高糖状态，可诱发患者体内炎症反应及氧化应激反应，损伤血管内皮细胞，引起微循环功能障碍以及血液流变学改变，从而加重心肌缺血缺氧损害，最终引起心功能恶化[11]。HF的发生可使T2DM患者病死率增加，也可作为T2DM患者致死性临床预后的独立预测指标[12]。临床治疗T2DM合并HF患者的基本原则是有效控制血糖并改善心功能，进一步阻碍患者病情发展，但常规治疗仅仅能控制临床症状，远期疗效欠佳，因此亟须寻找一种更好的治疗方案。

沙库巴曲缬沙坦是一种新型抗心衰药物，通过升高患者利钠肽水平，产生利尿、利钠等功效，从而发挥对心脏的保护作用[13-14]。董小伟等[15]研究显示，慢性心力衰竭(CHF)患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗可有效改善心衰严重程度。血糖控制是延缓T2DM合并HF患者病情发展的关键，但部分降糖药物会增加HF发生风险，因此在T2DM合并HF患者降糖药物选择上需要谨慎。本研究结果显示，治疗3个月后，两组患者FPG、2hPBG水平均降低，且观察组低于对照组，表明T2DM合并HF患者应用沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗可有效控制血糖。分析其原因，达格列净作为一种SGLT-2抑制剂类药物，可阻断肾小管对葡萄糖的重吸收，将葡萄糖从尿液中排出，从而达到降低血糖水平的目的[16]。此外，研究[17-18]指出，达格列净可降低HbA1c水平，保护胰岛β细胞功能，减轻患者体重及内脏脂肪，对于患者血糖控制具有积极意义。文献[19-20]显示，SGLT-2抑制剂可使心血管疾病患者的死亡风险和心血管不良事件显著减少，且欧洲心脏病学会心力衰竭协会也表示此类药物可降低HF患者住院率。本研究中，给予T2DM合并HF患者沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗3个月后，两组患者血浆BNP、CRP、HbA1c水平均下降，心功能指标均得到改善，且观察组优于对照组。究其原因，沙库巴曲缬沙坦为沙库巴曲及缬沙坦的复合制剂，并具有血管紧张素Ⅱ受体阻断剂及脑啡肽酶双重功能，能发挥协同作用，对抗肾素血管紧张素系统及交感神经激活的有害作用，抑制心脏炎症反应，使水钠滞留减少并逆转心血管重构，最终改善患者的心功能[21-22]。此外，达格列净在降低血糖水平后，使葡萄糖对心脏的毒性降低；且SGLT-2抑制剂可抑制肾小管对Na+重吸收，能发挥利尿作用，致使血浆容积降低，减少心脏负荷，从而改善HF临床症状[23]，因此T2DM合并HF患者应用沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗，在促进血浆BNP、CRP、HbA1c水平下降，改善心功能方面效果更加显著。本研究中，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明两种药物联用治疗安全性较好，但临床用药过程中仍需要加强监测不良反应。

综上所述，T2DM合并HF患者应用沙库巴曲缬沙坦联合达格列净治疗，可有效控制血糖，促进血浆BNP、CRP、HbA1c水平下降，改善心功能，且安全性较高。但本研究样本集中且样本量较少，因此具有一定的局限性，研究结果还需要进一步论证。