超声引导下穿刺减压联合体外冲击波疗法治疗肩袖钙化性肌腱炎短期疗效观察

朱 媛，强 辉，王珍芳，高燕华，郑瑜欣，贾玄慧

(1.陕西省人民医院超声诊断中心，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院骨科，陕西 西安 710068)

肩袖钙化性肌腱炎(Rotator cuff calcific tendinitis，RCCT)指羟基磷灰石晶体在肩关节肌腱内异常沉积所致的疾病[1]，常见于冈上肌肌腱，占肩关节疼痛的2.7%～20.0%，30～50岁多发，女性稍多于男性。钙化性肌腱炎病因目前尚不十分明确，可能与肌腱退变、局部压力增高和缺血缺氧有关[2-3]。其治疗方法较多，90%可采取保守治疗(物理治疗、针刺抽吸、口服非甾体抗炎药、类固醇药物等)[4]，但保守治疗可能需要的时间较长，有时并不能完全清除钙化组织，因此可能影响治疗的远期疗效。文献[5]报道体外冲击波疗法(Extracorporeal shock wave treatment，ESWT)治疗钙化性肌腱炎的效果明显，高剂量冲击波可更好地缓解肩部疼痛，改善肩关节功能，缩小钙沉积面积，甚至清除钙化灶。本研究采用超声引导下针刺抽吸结合ESWT治疗RCCT，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年7月陕西省人民医院骨科病院收治的RCCT患者57例(共60个患肩，其中3人为双侧)为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各30个患肩。试验组男性10例，女性19例(其中1例为双侧患肩)；年龄35～68岁，平均(55.2±3.3)岁；身高(152.0±6.8)cm；体重(54.0±11.7)kg；病程1～24个月，平均(6.0±2.2)个月；钙化灶位于冈上肌27例，肩胛下肌2例，冈下肌1例。对照组男性9 例，女性19 例(其中2例为双侧患肩)；年龄39～70岁，平均(51.2±4.4)岁；身高(155.0±5.2)cm；体重(58.3±11.7)kg；病程 2～26个月，平均(7.5±1.6)个月；钙化灶位于冈上肌25例，肩胛下肌3例，冈下肌2例。两组患者性别、年龄、身高、体重、病程、钙化灶位置比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①明确钙化性肌腱炎诊断，超声及X线下可见钙化灶存在；②患者主诉肩关节剧烈疼痛，夜间痛明显，非甾体类消炎药及其他保守治疗效果欠佳。排除标准：①存在肩关节外伤、关节结核、化脓性关节炎、冻结肩、肩袖撕裂、神经源性关节病等其他肩关节疾病；②合并严重心、肝、肾功能不全者；③利多卡因过敏、穿刺部位感染等不适宜行经皮穿刺治疗者。本研究方案已通过陕西省人民医院伦理委员会审批。患者在治疗前均签署纸质版知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用超声引导下钙化灶穿刺减压。常规消毒皮肤，2%利多卡因2 ml于标记的穿刺点皮下局部麻醉，然后在迈瑞R7彩色多普勒超声诊断仪(7～14 MHz线阵探头)引导下以18G针头穿刺钙化灶部位并多次提插，针头有穿入砂砾般的感觉，击破钙化灶。治疗过程中观察并询问患者有无疼痛或其他不适感，结束后无菌敷贴覆盖穿刺点，嘱患者保持穿刺部位干燥至少24 h。

1.2.2 试验组：在钙化灶穿刺减压结束后24 h行ESWT治疗，仪器使用XIJIE 型冲击波治疗仪(XJ-20型探头)。患者取坐位，尽量使肩关节外旋，这样可以减小肩峰对冈上肌腱遮挡的影响[6]，从而使冈上肌更大面积接受ESWT。在冈上肌体表区域寻找压痛点，若痛点不明确，则以冈上肌腱为中心扩大面积进行ESWT。治疗参数：压力4.8 bar，频率10.0 Hz，治疗探头直径15 mm。每个痛点冲击波次数为2000次，隔天治疗1次，每周3次，6次为1个疗程。治疗后予以冰敷，并留观至少15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价：分痊愈、显效、有效和无效。痊愈指肩关节疼痛消失，功能恢复正常；显效指肩关节疼痛基本消失，功能活动明显好转；有效指疼痛明显减轻，肩关节功能活动有所改善；无效指肩关节疼痛与功能无明显变化。总有效=痊愈+显效+有效。

1.3.2 疼痛评分：采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评分。无痛，计0分；轻微疼痛，计1～3分；疼痛明显，计4～6分；疼痛难忍，计7～10分。

1.3.3 肩关节功能评分：分别采用Constant-Murley及美国加州大学(UCLA)肩关节功能评分进行评定。①Constant-Murley肩关节功能评分由主观及客观两部分组成，主观部分包括疼痛(15分)和日常生活(20分)，客观部分包括活动度(40分)和肌力(25分)，分值越高，表示肩关节功能越好。本研究仅进行肩关节活动度(外展、外旋、前屈、内旋)评分。②UCLA肩关节功能评分包括肩关节疼痛度、肩关节功能、前屈曲活动范围、前屈曲力量、患者满意度，总分35分，分值越高，表示肩关节功能越好。

1.3.4 不良反应：记录并比较两组患者不良反应发生情况。不良反应包括肩关节粘连、肩袖或神经损伤、穿刺部位感染等。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。试验组治疗总有效率高于对照组(χ2=8.23，P=0.03)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后肩关节VAS评分比较 见表2。治疗前，两组患者肩关节VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者肩关节VAS评分低于治疗前，且试验组低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后肩关节VAS评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后Constant-Murley肩关节活动度评分比较 见表3。治疗前，两组患者肩关节活动度(外展、外旋、前屈、内旋)评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者肩关节活动度(外展、外旋、前屈、内旋)评分高于治疗前，且试验组高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后Constant-Murley肩关节活动度评分比较(分)

2.4 两组患者治疗前后UCLA肩关节功能评分比较 见表4。治疗前，两组患者UCLA肩关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者UCLA肩关节功能评分高于治疗前，且试验组高于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后UCLA肩关节功能评分比较(分)

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未发生严重不良反应，术后均无肩关节粘连、肩袖或神经损伤、穿刺部位感染等并发症。

3 讨 论

肩袖钙化性肌腱炎是导致患者肩部出现疼痛和功能减退的原因之一，其病因与机制还不完全明确。有研究[7]认为在钙质沉积过程中退变是主要原因，冈上肌缺乏血液供应且承力较多，肌腱退变后钙盐代谢异常而沉积，继而发生充血水肿，产生无菌性炎症，引起疼痛。病程一般分为三期，即钙化前期、钙化期和钙化后期，炎症急性发作而产生剧烈疼痛常见于钙化后期[8]，疼痛的产生主要与钙化物质诱导的炎症反应有关[9]。

目前临床治疗方法较多，对于症状较轻或有手术禁忌证者应首先选择保守治疗。对于保守治疗无效或者肩关节功能严重活动障碍持续半年以上者，可考虑手术治疗[10]。关节镜下钙化灶清除术的临床效果较佳[11]，同时缝合肌腱能够有利于组织修复与愈合[12]，但其属于有创操作，会延长患者住院康复治疗时间，增加患者医疗成本。

超声引导下经皮穿刺钙化灶属于微创治疗，是在超声全程可视化引导下经皮直达钙化灶，在机械力作用下击碎钙化灶，其优点主要表现在：①定位准确，超声可以多切面、多角度、清晰地显示冈上肌腱及其内钙化灶，明确钙化灶位置、大小，初步判断钙化发生的时期，全程可视引导穿刺针，确保其始终在钙化灶局部，降低损伤周围肌腱的可能性；②操作简单，无需麻醉和切口，本研究病例操作时间10～15 min，无需住院，费用低廉。

本研究采用超声引导下经皮刺入钙化灶并进行提插击破使其分散，并未采取灌洗负压吸引清除，因为有研究[13-14]证实钙化物的清除并不重要，术后肩部疼痛是否缓解及关节功能是否改善与钙化灶的移除率无相关性，而细胞介导的钙化灶吸收会在术后继续进行。研究[15]报道，超声引导下经皮穿刺减压钙化灶具有明显的临床疗效，治疗后患者疼痛症状明显缓解。有研究[16]认为可将该治疗方法作为肩袖钙化性肌腱炎的首选治疗手段。

在经皮穿刺钙化灶操作时，我们体会到：①对于质地较硬的钙化灶，应从病灶边缘慢慢穿破，避免直接进入钙化灶中心，否则容易造成针头变形，重新进针穿刺会增加时间及难度；②对于较大钙化灶，不追求一次性刺碎，细胞介导的钙化灶吸收会在穿刺结束后继续进行；③操作时需有1名超声医师配合操作。

ESWT具有组织损伤小、并发症少、费用低廉等优势，是治疗肩袖钙化性肌腱炎的有效方法之一，但机制尚不明确，可能包括：①机械刺激作用使沉积物裂解而在肌腱或滑囊吸收；②促进新生血管生成及腱体内微循环使钙化物吸收；③可能抑制巨噬细胞介导的炎症反应而使抗炎因子含量上升，从而减轻炎症细胞浸润。通过准确定位，选择合适的频率能量来治疗钙化性肌腱炎，能够产生明确且良好的治疗效果[17-18]。

本研究采用高强度及高剂量对患者进行体外冲击波治疗，研究[19]认为对于肩部钙化性肌腱炎应用高强度及高剂量的体外冲击波疗效好于低强度及低剂量，且强度的治疗效果可能大于治疗剂量。本研究采取超声引导下粗针穿刺钙化灶联合高能量ESWT治疗肩袖钙化性肌腱炎，术后短期明显缓解了患者急性期疼痛，快速改善了肩关节功能，且试验组患者在疼痛减轻及恢复关节功能方面均优于对照组，体现出两者联用的良好治疗效果。超声后续随诊试验组有23例患者钙化灶吸收，这可能与冲击波治疗能够促进钙化灶的吸收有关[20]，早期治疗效果显著也会为患者后续康复锻炼提供条件。

综上所述，超声引导下穿刺减压联合ESWT治疗RCCT具有良好的临床疗效，与单一超声引导下钙化灶穿刺减压相比能更好地减轻疼痛及恢复肩关节功能。但本研究也存在一定局限性：①钙化性冈上肌腱炎存在自限性，在治疗随访过程中有可能存在自然病程因素；②样本量较少，随访时间较短，不能反映该治疗方法的长期效果。