药品零差率政策实施前后住院患者费用变化研究——以D市某三甲医院为例

曲昭虎，朱亚兰，卢泽栖，王 昕

(1.大连市卫生健康事业发展中心，辽宁 大连 116011；2.中国医科大学健康管理学院，辽宁 沈阳 110122)

为降低新医改中直接关系到患者就医负担的药品费用，2012年4月国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》[1]，明确提出推进医药分开、逐步取消药品加成政策[2]。目前，公立医院改革仍在持续进行，尤其药品零差率政策颁布出台后，各地实施效果逐步显现。但各地药品零差率实施现状与理论设计存在出入[3]，笔者查阅资料发现鲜有关于东北地区药品零差率政策的相关研究。D市作为东北地区较为发达的城市，其药品零差率政策的实施情况具有一定的代表性。药品零差率政策实施前，D市城市公立医院存在“以药补医”的现象，护理费等费用收费偏低，不能充分体现医务人员技术劳务价值，医务人员的薪资水平与医疗事业发展不相匹配。为解决上述问题，D市自2017年8月26起全面实行药品零差率政策，距今已有4年。本研究通过分析药品零差率政策实施前后D市某三甲医院住院患者人均住院费用及指标变化情况，探讨药品零差率政策对住院费用可能产生的影响，以期为减轻住院患者医疗费用负担、深化医疗体制改革提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将D市某三甲医院确定为样本医院，抽取此三甲医院的2016-2019年住院数据信息(出入院日期、各项医疗费用等)，共收集住院患者信息133,455条。收集到的基本数据用Stata 16软件进行清洗筛选，排除入院/出院日期不清晰、费用项目缺失的数据，最终确定纳入分析的信息共133,441条。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究

D市公立医院药品零差率改革于2017年开始实施，因此将2016年作为改革前，2017-2019年作为改革后，计算住院患者各项费用(治疗费、药品费、诊断费、检查费、手术费、化验费、护理费、其他费用)的均值及其占比，分析改革前后的变动情况。

1.2.2 中断时间序列模型应用

中断时间序列模型(interrupted time series，ITS)是收集干预前后多个时间点的结果数据，在控制了结果变量干预前的下降或上升趋势后，用统计学模型评价干预措施的效果，包括干预点前后的水平变化和趋势变化。ITS在缺少有效对照的情况下能够得到稳健的估计结果。Box和Tiao[4]两人最早提出这一模型，ITS可以反映政策实施前后某一指标的变化情况，在国外卫生领域包括社会政策、药物政策和环境政策有广泛的应用，但国内在卫生政策、卫生项目和措施评价中ITS应用并不多[5]。本文采用ITS对药品零差率政策实施前后人均药品费用进行分析。

ITS要求收集时间间隔相等的观察点数据，一般要求政策实施前20个观察点，政策实施后20个观察点。因此本文选取2016年1月-2019年12月共48个观察点数据。

ITS模型建立如下：Yt=β0+β1×time+β2× intervention+β3×posttime+εt

使用Newey-West法拟合模型后，为使模型更加精确，需用广义最小二乘估计(Generalized Least Square Estimator，GLSE)在Stata 16中用Prais-Winsten法进行校正[6]。

2 结果

2.1 人均总费用变化

2016-2017年人均总费用增长率为4.68%；2017-2018增长率为2.75%，2018-2019增长率为1.49%，2016-2019年人均总费用呈增长放缓趋势。但由于费用基数大，实际人均住院费用水平仍较高，2016年是11,347.83元，2019年则达到了12,387.47元。

2.2 人均药品费用变化

实施药品零差率政策后，人均药品费逐步下降，但基本保持平稳。药占比也较政策实施前有所下降。见表1。

表1 2016-2019年D市某三甲医院住院患者人均药品费用明细

2.3 药品零差率实施前后药品费用变化

采用ITS对药品零差率实施前后药品费用进行分析，ITS模型各变量取值见表2。

表2 ITS模型各变量取值

Newey-West法拟合后模型为：

Y=3448.364+9.043×time-554.521×intervention-8.627×posttime+εt

回归方程截距β0为3448.364(P<0.05)。即刻水平改变量β2=-554.521表示干预的直接或短期效果即药品零差率政策实施后，月人均药品费用下降554.521元(P<0.05，差异有统计学意义)。实施干预前斜率为β1=9.043，表示干预前每月人均药品费用上升9.043元，呈现出较高增长趋势。药品零差率政策实施后斜率改变量β3=-8.627，表示由干预引起的斜率改变，即干预的长期效果。实施干预后方程斜率=β1+β3=0.416表示干预后每月人均药品价格上升0.416元，呈微弱上升趋势[7]。见表3及图1。

表3 中断时间序列模型拟合及矫正结果

图1 基于Newey-West法的中断时间序列散点图及回归线

2.4 各项住院费用及占比变化分析

药品零差率政策实施后，人均床位费、人均诊断费、人均护理费、人均其他费用较政策实施前有所上升，人均治疗费有所下降，人均化验费无明显变化。见表4。

表4 2016-2019年D市某三甲医院住院病人人均费用各年均值 单位：元

药品零差率实施前2016年药品费占比最高30.83%，实施后2018年和2019年其他费占比增长分别达到了34.38%和32.73%，成为住院费用占比中最高的一项。护理费占比成为住院费用中增长率最高的项目，与2016年相比，2018年护理费增长4倍。见表5。

表5 2016-2019年D市某三甲医院各项住院费用占比 单位：%

3 讨论

3.1 总费用升高，其他费用波动变化

研究发现，药品零差率政策实施后，药品费和治疗费占比显著下降。护理费相比未实施药品零差率政策前几乎翻4倍，其他费用比重略有升高或降低变化不明显。总体来看，虽然政策降低了药品费用，但是也提高了护理费、其他费等费用，住院费用仍旧居高不下，患者看病贵的问题并没有得到根本解决，这个结果与其他研究相似[8]。

朱恒鹏[9]的研究表明管制具有内生性，一旦引入便会自我强化，其后果也会越来越严重，由于药品零差率政策降低了医院药品的实际收入，医院为维持自身健康发展，便会想出相应的对策即提高其他收费项目价格来维持自身收支平衡。从而导致患者的住院费用不但没有降低，反而有升高的现象。

3.2 药品费用降低，政策初见成效

药品零差率政策实施后药占比显著下降维持在25%左右，达到了国家指出的到2017年试点公立医院药占比应下降到30%以下的政策要求。药占比表示患者医疗费用中药品负担的情况，从药品零差率政策实施后有明显下降，提示实施药品零差率政策一定程度上改变了住院患者的费用构成，极大地减轻了住院患者的药品负担。

中断时间序列分析显示人均药品费用较未实施政策前有显著下降，提示政策实施短期效果显著。结果还显示政策实施后人均药品费用增长较政策实施前增长幅度明显下降，提示药品零差率政策实施的长远效果较好。人均药品费用的大幅下降以及长短期的效果提示药品零差率政策实施以后公立医院的“以药养医”机制基本破除。

3.3 住院费用结构渐趋合理

在控制医药费用不合理增长的同时，公立医院改革同时着力于改善医药费用结构，并突出强调体现医务人员的技术劳务价值[10]。研究发现最能体现医务人员技术劳务价值的护理费上涨幅度最大，其他诸多费用也有不同程度上涨，可以看出医务人员的技术劳务价值在一定程度上得到了重视。患者的住院费用结构逐渐趋于合理。患者的住院费用结构同时也能反映出医院收入结构得到了一定程度的优化，姚业楠[11]等学者得出了与本研究相同的结论。

4 建议

4.1 持续推进药品零差率政策

药品零差率政策的实施在某种程度上消除了以药养医的现象，从本文分析来看，药品零差率政策实施以后，药品费用及药占比下降明显，并且政策长久实施效果较好。因此，应进一步巩固药品零差率政策实施的成果，持续推进药物采购流程的“两票制”，严格管控药品从生产企业到销售企业再到医院或药店的全过程[12]。同时应该加强对医药企业、医院及医务人员的监管力度和监管范围，减少医生趋利的行为；加大对药品流通市场的管理力度，切除医药卫生领域不正当利益链条[13]。同时应减少滥用药及诱导需求的情况，实现合理用药，达到控制药品费用不合理增长、减轻居民用药负担的目标[14]。

4.2 细化完善费用明细

本文分析发现药品零差率政策实施后其他费用迅猛增长，超过药品费成为住院费用中比重最大的部分，同时发现其他费这一项目具体定义模糊不清，不够透明公开，不利监管。因此对于这一费用，应该做到细化，透明公开，减少医疗资源的浪费，避免医院从中谋取不正当利益。

5 总结

综上所述，D市某三甲医院药品“零差率”政策的实施，一定程度上降低了药占比及住院患者的药品负担，政策目标初步实现。但是，总住院费用仍在快速增长，患者的总体负担仍然严峻。药品“零差率”政策的实行需建立完善配套政策，并持续巩固药品零差率政策成果，细化完善费用明细等，才能发挥药品零差率政策的最大价值。