健康影响评估制度的理论演进、评价方法与实现路径

赵 锐

(国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044)

“将健康融入所有政策”是我国新时期卫生与健康工作六项方针之一，是本届政府回应人民期望的郑重承诺。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的暴发，是对我国政府治理体系和治理能力的一次大考，突显卫生健康对国民经济的重要影响，突显以“治病”为中心转向以“健康”为中心的紧迫要求。如何运用有效的治理工具，巩固并完善将人民健康放在优先发展战略地位的制度建设，是我国各级政府在今后一段时间面临的重要任务。

“健康影响评估(Health Impact Assessment，HIA)”是国际通用的多学科、跨部门的影响评估工具，有利于健康风险识别、影响预判、预案设定、资源配置和公众参与等，是英国、加拿大、欧盟等国“将健康融入所有政策”的有效治理工具。在我国，健康影响评估已上升为法制化层面，2019年12月审议通过的《基本医疗卫生与健康促进法》，首次以立法的形式要求建立健康影响评估制度。但与发达国家相比，我国这项工作起步较晚，工作推进和发展依然任重而道远。本研究通过对国际上部分国家健康影响评估的历史发展脉络进行梳理，比较分析不同国家的发展模式、方法和实现路径，结合我国国情，提出进一步建设中国健康影响评估制度的建议，以期为推动“健康中国”建设，助力国家治理体系与治理能力现代化奠定技术基础。

1 健康影响评估的理论演进

根据世界卫生组织《戈登堡共同议定书》(Gothenburg Consensus Paper，WHO，1990)，健康影响评估的定义为“判断政策、规划、计划和项目对人群健康潜在影响及其影响分布的程序、方法和工具”。并认为HIA的核心价值包括：民主(Democracy)、公平(Equity)、可持续发展(Sustainable Development)、证据的伦理使用(Ethical Use of Evidence)。健康影响评估制度是上述工作的制度化，具体是指对政策、规划和项目等对人群健康可能产生的影响进行调查、分析、预测和评估，提出预防或减轻健康不良影响的意见建议和对策措施，并进行跟踪监测的一套制度安排，其实质是制度化地将对健康的考虑纳入到各部门公共政策制定和实施的全过程。

从发展过程来看，健康影响评估是人类追求健康与福祉，社会正义与可持续发展的必然结果，是运用于人类健康与福祉领域的众多影响评估工具之一。健康影响评估起源于欧洲，最早是作为环境影响评价的一部分。随着人类在可持续发展进程中对健康社会决定因素的重视，影响评价的关注点从“以疾病为中心”转变为“以人为本”更广泛的健康概念，并且纳入平等和伦理原则，使得评价范围拓展至对健康公平性和对不同社会经济群体的影响[1]。健康影响评价在20世纪90年代得到快速发展，特别是随着WHO提出“将健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)之后，逐渐从环境影响评价中脱离，并在一些国家形成独立制度。旨在量化规划、政策或项目对人群所产生的健康影响。在这一发展过程中，各国逐步达成共识，并出台了一系列有关共识的文件，见表1。

表1 健康影响评价的发展历程

进入21世纪，为了弥补环境影响评价(Environment Impact Assessment，EIA)、健康影响评估(HIA)和社会影响评估(Social Impact Assessment，SIA)分属不同学科和行政部门之间的裂痕，规避因评价重点不同，方法不同造成的潜在风险，英国率先使用了“整合的影响评估”(Integrated Impact Assessment，IIA)，将EIA、HIA和SIA的理论、评价维度和方法相结合，用来帮助公共部门进行决策[2]。世界卫生组织和欧盟认同了这一观点，逐步将IIA推广应用[3]。

总体来看，HIA相对于传统的环境影响评估(EIA)或社会影响评估(SIA)具有以下特征：一是评估对象是影响人群健康相关政策(规划、计划、项目和政策等)。二是HIA不仅关注对健康的消极影响，也关注积极影响，即通过评价提出提高健康绩效的改进策略。三是更加关注人群的健康不公平，这是之前任何影响评价内容中不包含的。四是通过HIA可发挥多方参与决策作用，促进多部门合作，推动健康融入所有政策的进程。

2 国际健康影响评价的实施模式及评估方法

HIA的发展与各国的政治体制和社会经济文化等密切相关，从各国HIA的制度设计来看，主要形成了两种模式：一种是在环境影响评价框架内，将健康影响评价作为一部分内容，比如美国、加拿大。另一种将健康影响评估作为国家政策，独立于环境影响评价制度，代表国家有英国、泰国。各国在制度设计和具体应用方面有以下特点：

2.1 在法制框架下开展健康影响评估

许多国家通过立法或最高政府决策的方式推动建立健康影响评价评估制度。1990年，英国海外发展署制定了《利物浦健康影响评估计划》，并应用于曼彻斯特市政府的机场跑道建设项目。2004年，英格兰政府通过立法建立起健康影响评价评估制度，将健康影响评估作为强制事项。欧盟2006年通过一项决议，明确要求所有部门政策的制定都要进行健康影响评估。泰国国会2007年3月通过了《国家健康法案BE.2550》，明确“所有可能影响健康的项目在决策过程中都必须进行健康影响评估”。2009年，加拿大参议院向加拿大政府提交了把健康影响评估纳入法律的提案。魁北克和英属哥伦比亚把健康影响评估纳入了当地的法律。

2.2 评估主体主要为卫生与健康部门，评估资金多由财政支持或由政府购买服务

各国健康影响评价的主要推动部门一般是卫生与健康部门。主要职责是动员立法部门和各级政府，指导专业机构进行评价，进行部门协调，加强社会倡导和沟通。如英国政府每年给卫生部拨付公共卫生发展资金，用于评估其他非卫生部门的政策，如儿童福利、环境、交通、城市规划等对公民健康的影响。并专门设立公共健康观察站，开发相应评估工具。同时，威尔士为了健康影响评价结果应用还在各地成立了22个下设机构[4]，专门负责解读报告，监督评估项目政策执行情况。苏格兰提出“建设更加健康的苏格兰”计划，加速推广健康影响评估，并为此成立了国家级的健康影响评价机构——新苏格兰公共卫生所，专门负责理论研究、工具开发和实践探索[5]。

加拿大国家健康政策合作中心受公共健康部的委托和财政支持，通过汇集各领域专家共同制定评价准则、发展评价理论并执行健康影响评价。

美国疾病预防与控制中心是健康影响评价的核心机构，但是鉴于美国的政治体制，其健康影响评价的发展各州之间并不均衡，资金多来自市、州政府、非营利组织或商业公司。

泰国国家健康委员会专门成立了国家健康影响评价委员会。卫生与健康部门负责拟定健康影响评价的执行计划，组织专业团队对健康影响进行分析和评估，根据评估结果形成书面报告和行动方案，并进行持续跟踪监测[6]。

相关国家健康影响评价的制度设计见表2。

表2 相关国家健康影响评价的制度设计

2.3 评价流程明确清晰，方法学逐步完善

在世界银行和世界卫生组织的倡导下，HIA评价流程各国基本一致，主要包括筛选、范围界定、评估、报告和传播、监控等5个步骤(如图1所示)。筛选是指通过初步评估确定一个项目对公共健康是否可能产生影响，进而确定该项目是否需要开展下一步评估工作。范围界定是指要明确在健康影响评价过程中需要解决哪些问题或达成什么目的。评估即通过收集信息，具体分析影响健康的多重因素，预测受影响人群的范围和数量，并告知会受怎样的影响。同时对如何规避或减少有害因素的影响，以及如何将有益因素最大化给出具体建设。报告和传播，是指根据评估结果做出决策，确定是否需要采取相应的选择、措施和行动。监控是指对评价结果的执行进行监测，判断是否根据决策内容进行整改，并做相应的反馈。

图1 健康影响评价的基本程序

世界银行和世界卫生组织等国际组织一直积极推动HIA技术和方法发展，并出台了一系列规范性指南。从评价方法来看，健康影响评价也利用定性、定量、综合和分析等方法。针对特殊因素引起的健康问题，可根据实际情况采用相应的评价方法。比如，针对环境污染的健康影响评价，就可以采用流行病学和动物实验资源评价法。前者通过流行病调查获得资料，可以直接反映出人群暴露后所产生的有害影响特征，证据说服力强，因其需要大量的时间、人力和财力在实际工作中流行病学方法采用较少；后者是基于动物毒理学方法与成果的健康风险评价(Health Risk Assessment)模式，为大部分情况采用[7]。因此，健康影响评估所采用的研究方法应该视情况而定，可以是一种方法，也可能是多种方法的组合。

3 我国实施健康影响评估制度面临的挑战

3.1 起步较晚，社会接受度较低

我国健康影响评估制度建设起步较晚，最初只是作为环境影响评价中的健康风险评估而存在，虽然环境影响评估逐步成熟，但健康影响评估未引起足够重视[8]。2007年，由第29届奥林匹克组委会和原北京市卫生局联合资助有关学者对北京奥运会对人群健康的影响进行了研究，并建立了“2008年北京奥运会对人群健康影响评估指标体系”，这是国内最早对大型项目开展专项健康影响评估的研究。2011年，北京市发布《健康北京“十二五”发展建设规划》，提出“在城市规划、产业结构调整、公共设施建设等方面坚持健康优先的原则，建立健康风险评估机制”[9]。这是国内建立健康评估制度的最初探索。

3.2 缺乏理论付诸实践的操作方法

随着健康中国建设的推进，在所有政策决策中重视健康因素，已逐步上升为各级政府的执政理念和政治动员目标。从目前国内的实践情况来看，各省份在落实《健康中国2030行动纲要》中，上海、浙江等省份已开展试点将健康影响评估作为健康中国行动的抓手，提出要建立重大项目、重要政策的健康影响评估机制[10]。但从具体操作情况看，还缺乏对健康影响评估的理论和方法研究，其定义、范围、指标、评估工具等缺乏标准化操作指南。

3.3 未建立明确的管理体系和运行机制

虽然已立法要求实施健康影响评估制度，解决了健康影响评估制度的法律授权问题，但是要求非卫生健康部门在制定和实施政策时切实考虑到健康因素，特别是将地方政府的执政理念从“唯GDP”论转向以“人民健康”为中心并非易事。对于健康影响评估的职能归属及实施主体、评估对象与范围、启动条件与评估程序、公众参与、信息公开、结果应用等核心问题还需要进一步理清。从国际经验来看，除有相应的法律进行强制外，还需要设立专门和管理机构和协同运作的体系，同时建立专项资金进行资助[11]。

4 我国健康影响评估制度实现路径的建议

4.1 进一步完善顶层设计，建立健康影响评估的管理体系和运行机制

从我国的行政体制来看，我国的公共政策制定属于“内输入”模式。制定和实施政策以“自上而下”政策执行结构为主。建议通过完善“赋权/责-组织结构-推进机制-筹资保障-监测评估”等重点环节加强顶层设计。在“国务院深化医药卫生体制改革领导小组”基础上扩大职能，将健康影响评估的相关职能纳入该小组，并建立相应的部际联席工作机制。由国家卫生健康委牵头具体负责拟订健康影响评估政策、法律、行政法规、部门规章并组织实施，指导地方对重大发展规划以及重大经济开发计划和重要产业、重点区域进行健康影响评估工作。建立跨部门联合统筹协调机制，建立分工明确，权责清晰的协作平台，以实现部门合作，加强联动，并设立专项资金或联合资金预算予以支持。同时，建立信息共享机制。利用国家健康大数据平台建设的契机，实现部门信息的交流和共享。建立考核问责机制，将各部门、各地方政府对于人民健康的责任，纳入其政绩考核指标体系。

4.2 加强健康影响评估指南的开发研究和相关领域人才培养

建立国家级健康影响评估制度专家委员会，加强健康影响评估制度理论研究，方法学建设。尽快出台适合我国国情的《健康影响评估操作指南》，对基础知识、数据库和评价指标体系进行标准化，针对政策、规划、重大工程实施项目等开发有针对性的评价指南。加强多组织、多部门以及国内外专业机构的合作，借助科研机构、高校、学术团体的力量加强技术研发、知识传播、人才队伍建设。尽快建立起高水平专业队伍，指导健康影响评估制度在地方的实践。发挥第三方评估机构的力量对制度实施开展实践指导和质量控制等专业工作。

4.3 开展健康影响评估制度的试点，统一社会共识，提高公众参与度

从国际经验和有关地区的实践来看，可依托健康中国建设行动，开展健康影响评估制度试点。要求各级党委、政府要梳理和修订与健康相关的公共政策与规划，以有利于人群健康。与人民群众利益密切相关的决策事项要向社会公布，实行听证制度。在各项政策、规划效果评价中，增加健康影响评估内容。实施任何重大项目前，均根据需要提供健康影响评估材料。当集体或个人认为规划、政策、项目等可能会对健康产生影响时，可依照程序申请启动健康影响评估，并由专家委员会评估是否需要开展评估。选择针对主要健康问题和影响因素的干预措施，开展跨部门健康影响评估。以实际的行动凝聚社会共识，提高公众参与度。