微通道经皮肾镜碎石术与负压组合式输尿管镜碎石术治疗老年输尿管下段结石并发肾感染的疗效

柳 敏 李玉斌 闵泽林 易步生 黄 璇

湖北六七二中西医结合骨科医院外科，湖北武汉 430070

输尿管结石一般是由肾结石经输尿管排出过程中，在输尿管狭窄处受阻从而引起的。结石由于受阻于输尿管不能排出，就会引起输尿管堵塞，进而引起肾绞痛、血尿、肾积水、感染发热等临床症状[1]。其中肾积水和感染最为严重，可以引起肾功能衰竭，进一步发展甚至导致尿毒症和败血症的发生，严重威胁患者生命安全，因此一旦发现，需进行急诊对症治疗[2]。而对于输尿管结石的治疗，临床主要采取微创术式进行治疗，其中微通道经皮肾镜碎石术由于结石清除率和安全性高等特点在临床得到广泛应用，而负压组合式输尿管镜碎石术是传统输尿管硬镜碎石术上改进而来，虽有研究表明其同样具有较高的结石率和安全性，但目前临床应用与前者相比较少[3-4]。为进一步探讨这两种术式的优劣势，本研究观察微通道经皮肾镜碎石术与负压组合式输尿管镜碎石术治疗老年输尿管下段结石（DUC）并发肾感染（RI）的疗效及预后差异，旨在为临床治疗术式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年3月在湖北六七二中西医结合骨科医院确诊的132例老年输尿管下段结石并发肾感染患者的临床资料，男86例，女46例，年 龄60～79岁，平 均（67.54±5.23）岁。纳入标准：①符合临床输尿管下段结石诊断标准[5]；②结石直径20 mm以内。排除标准：①合并其他严重感染者；②合并恶性肿瘤者；③合并血液疾病者；④合并脏器功能衰竭者；⑤合并输尿管狭窄者。根据手术术式的不同将患者分为观察组（n=59）和对照组（n=73）。观察组男38例，女21例，年龄60～78岁，平均（67.22±5.26）岁，结石直 径10～20 mm，平均（14.54±2.39）mm。对照组男48例，女25例，年龄61～79岁，平均（67.86±5.18）岁，结石直径11～20 mm，平均（14.59±2.42）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均进行血尿常规、泌尿系彩超、静脉肾盂造影等术前常规检查。

对照组患者采用微通道经皮肾镜碎石术治疗。具体操作如下：患者采取截石位，全身麻醉后在输尿管硬镜辅助下进行5F输尿管导管的放置和固定，注入生理盐水从而建立人工肾积水。随后患者改为俯卧位，在B超或X线机定位下，在患侧11肋或12肋间隙与腋后线交界处进行穿刺。成功穿刺至积水肾盏后，扩张穿刺通道至F16，随后留置薄皮鞘，然后进镜观察并寻找结石，运用钬激光击碎结石至3 mm以下，吸出碎石，确认无残余结石后留置F6D-J管（术后2～4周拔出），通过经皮肾通道放置F16硅胶肾造瘘管（术后4～6 d后拔出）并固定，手术结束。

观察组患者采用负压组合式输尿管镜碎石术治疗。具体操作如下：患者采取截石位，全身麻醉后通过导丝将组合标准镜和通道鞘行进至输尿管下段结石附近，随后退出标准镜，将负压吸引装置与留置的通道鞘相连接。放置碎石镜后，沿着其通道运用钬激光击碎结石至3 mm以下，利用负压吸引装置将击碎后的结石和灌注液一同吸出，随后退出碎石镜并放置标准镜，观察结石残留并将剩余结石沿着退镜通道冲出体外，留置F6D-J管和导尿管，手术结束。

1.3 观察指标

统计分析两组患者的手术相关情况（手术时间、手术出血量、住院时间）和临床疗效（术后1 d和术后1个月结石清除率、感染症状发生情况和细菌阳性检测率）以及术后非感染并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞ 0.05），观察组手术出血量和住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较（±s）

表1 两组患者手术相关情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min）手术出血量（ml） 住院时间（d）观察组 59 40.38±8.79 9.41±2.79 3.54±1.15对照组 73 41.42±9.13 28.32±6.65 6.12±1.07 t值 0.662 20.426 13.320 P值 0.509 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者结石清除率比较

两组患者术后1 d清除率和术后1个月清除率差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者结石清除率比较[n（%）]

2.3 两组患者感染性症状发生和细菌阳性检测情况比较

观察组感染性症状发生率和细菌阳性检测率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者感染性症状发生和细菌阳性检测情况比较[n（%）]

2.4 两组患者术后非感染性并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者术后非感染性并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系统结石是泌尿外科常见疾病，据统计我国泌尿系统结石发病率为1%～5%，但随着生活质量提高，泌尿系统结石发病率逐年增高[6]。其中输尿管结石疾病约占泌尿系统疾病的一半以上，绝大多数直径小于5 mm的输尿管结石，都可以在短期内自行排出，因此一般选择保守治疗如服用排石中药、配合解痉镇痛药物、输尿管松弛等药物[7]。而对于直径超过5 mm的输尿管结石，可以选择体外碎石，也可选择输尿管镜取石。

随着医疗科技水平的发展，临床手术微创观念深入人心，将普通经皮肾镜通道进行减小而改良提出的微通道经皮肾镜碎石术是临床常用的微创手术方式之一，其高结石清除率以及低并发症的特点使其在临床得到广泛应用。而负压组合式输尿管镜碎石术是近年来新出现的改良术式[8]，临床大量研究表明[9-11]，其在输尿管上段结石具有较高的结石清除率以及较低的术后并发症发生率，但是其应用于下段结石的相关报道较少。本研究结果显示，观察组手术出血量和住院时间明显低于对照组，且两组患者术后1 d结石清除率和术后1个月结石清除率差异无统计学意义。提示，负压组合式输尿管镜碎石术临床疗效与微通道经皮肾镜碎石术相近，但手术出血量和住院时间更少，与相关研究结果类似[12-13]。分析该结果出现的原因，负压组合式输尿管镜通过人体自然通道进入，创伤主要为黏膜损伤，因此手术出血量更低，创伤更小恢复也更快。而微通道经皮肾镜虽然建立的穿刺通道较小，但是对于肾脏的损伤是不能完全避免的，相较于负压组合式主要引起的黏膜损伤，出血量更大，再加上其硅胶肾造瘘管的留置也使住院时间得以延长。

本研究结果显示，观察组感染性症状发生率、细菌阳性检测率以及并发症发生率均明显低于对照组，这提示负压组合式输尿管镜手术可以明显降低术后感染和并发症发生，减轻机体老年DUC并发RI的手术创伤和机体受病菌的侵袭，效果优于微通道经皮肾镜，与相关研究结果类似[14]。分析其原因，微通道经皮肾镜虽然取石率较高，创伤也较轻，但是由于术中灌注过大，容易引起肾内压升高，引起逆流和外渗，引起病菌的分散和侵袭[15]。并且机体黏膜组织受到高冲击力易受损伤，预后受到一定影响。而负压组合式输尿管镜可随时调节合适液体流量、液体灌注压力以及吸引力的大小，可以保持较低的肾盂内压力。

综上所述，负压组合式输尿管镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术相比较，临床疗效均确切，但在手术创伤、术后并发症以及预后恢复方面前者更具优势。但本研究对象输尿管结石直径均不超过20 mm，因此对于直径＞ 20 mm的输尿管下段结石，负压组合式输尿管镜的临床效果有待进一步研究，并且由于其镜外鞘不能弯曲其对输尿管状态要求较高，因此临床对于结石患者输尿管状态以及结石直径应积极进行评估，选择最合适的手术方式。