高分辨CT对亚厘米肺结节微小浸润型肺癌的诊断价值研究

何伟荣 连永伟 王 海 林杨皓 李剑明 廖志东

1.广东省梅州市中医医院医学影像科，广东梅州 514071；2.广东省梅州市中医医院胸外科，广东梅州 514071；3.广东省梅州市中医医院病理科，广东梅州 514071

目前，美国胸科医师学会最新发布的第3版肺癌的诊断和治疗指南中，将肺部亚厘米结界定义为直径≤8 mm的肺结节[1]。亚厘米肺结节可见于结核、霉菌、原发性肺癌、肺内转移癌等多种肺部良恶性疾病中，不同性质的亚厘米肺结节临床治疗及预后存在差异，早期发现并予以准确定性十分必要。微小浸润型肺癌是原位癌进展至浸润型肺癌的过渡阶段，该阶段肿瘤细胞已对周围组织有所侵犯，但浸润范围不超过5 mm，属于早期肺癌，肿瘤组织较少突破基底膜，转移率低，手术治疗效果理想[2]。高分辨率CT（HRCT）是一种薄层扫描及高分辨率算法图像重建的影像学诊断技术，可以实现最大化空间分辨率，以观察病灶细微结构，显示微小病变，作为胸部常规扫描的一种补充手段，在检出与定性诊断亚厘米肺结节方面独具技术优势[3]。本研究以梅州市中医医院（我院）近年收治病例，探究其诊断微小浸润型肺癌的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年6月至2021年6月收治的32例手术病理证实为微小浸润型肺癌的亚厘米肺结节患者为研究对象。男13例，女19例，年龄29～77岁，平均（53.17±6.1）岁。纳入标准：①于我院进行健康检查发现亚厘米肺结节，结节最大径≤8 mm；②接受HRCT检查，获取完整有效的影像学资料；③接受外科手术治疗或肺部穿刺活检，手术与HRCT检查时间间隔≤2 周，术后病理组织学检查证实为微小浸润型肺癌[4]。排除标准：①既往有肿瘤病史；②HRCT检查前接受过放化疗；③HRCT存在严重伪影，图像模糊，不能满足诊断要求。本研究获医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

全部患者均以HRCT进行肺部检查，使用佳能320排640层谱黄金CT。检查方法：预先指导患者进行屏气训练，扫描时患者取下随身佩戴的金属饰品，仰卧于检查床，头先进，常规进行全肺扫描，期间嘱患者平静呼吸下屏气，扫描范围肺尖至肺底。扫描参数：电压120 kV，电流50～80 mA，螺距0.64，准直0.6 mm×64 mm，矩阵512×512，重建层厚1 mm，重建间隔1 mm。图像分析：请我院影像科2名资深医师采用双盲法阅片，纵隔窗窗位40 HU，窗宽400 HU，肺窗窗位-700 HU，窗宽1200 HU，观察肺结节数量、大小及所在位置，记录结节最大横截面长径（直径），观察结节形态是否规则及有无实性成分，观察结节边缘及内部有毛刺、分叶、无空泡、胸膜凹陷等征象，必要者视情况进行三维薄层重建。以两名医师相同结论为诊断结果，意见不统一时商议而定。

HRCT检查后2周内，患者接受外科手术治疗或肺部穿刺活检，获取肺结节组织标本送检实验室，标本以10%福尔马林固定液固定，常规石蜡包埋，连续切片，HE染色后镜下观察，由病理科2名资深医师共同阅片，获得病理诊断。

1.3 观察指标与评价标准

回顾性分析患者肺HRCT检查的影像学资料与诊断，观察肺结节微小浸润型肺癌的HRCT表现，总结病变的形态学特征与内部结构特征。肺小结节依据密度不同分为四类[5]：纯磨玻璃结节（pGGN）-Ⅰ类、实性成分＜ 50%的混合磨玻璃结节（mGGN）-Ⅱ类、实性成分≥50%的mGGN-Ⅲ类、实性结节-Ⅳ类。肿瘤微血管征象[6]：病灶内无血管或在周围可见绕行血管-Ⅰ型；病灶内有1支走行正常的血管-Ⅱ型；病灶内的1支血管迂曲僵直-Ⅲ型；病灶内有2支及以上血管且在病灶内形成管径不规则但联通的分支，或伴局部增粗、扩张-Ⅳ型。以术后病理诊断结果为金标准，评价HRCT诊断亚厘米肺结节微小浸润型肺癌的准确率。

2 结果

2.1 HRCT对亚厘米肺微小结节的检出率

32例患者经HRCT检查，检出肺单发结节31例，多发结节1例，共计检出结节33枚，后经外科术中探查及术后影像学复查，证实无结节残留，HRCT亚厘米肺微小结节检出率为100%。

2.2 HRCT诊断微小浸润型肺癌的准确率

32例患者术后病理诊断均为微小浸润型肺癌，HRCT诊断微小浸润型肺癌31例、浸润性肺癌1例，影像和病理学表现见图1，基于病理金标准，HRCT诊断微小浸润型肺癌准确率96.77%（30/31）。

2.3 亚厘米肺微小结节的HRCT表现

33枚亚厘米肺微小结节具体HRCT表现：①大小：结节范围0.3～0.8 cm，包括≤0.4 cm 3枚（9.09%）、0.5～0.6 cm 7 枚（21.21%）、0.7～0.8 cm 23 枚（69.69%），平均最大径0.73 cm。②位置：左上叶10枚（30.30%），右上叶8枚（24.24%），右下叶7枚（21.21%），左下叶5枚（15.15%），右中叶3枚（9.09%）。③形态：规则圆形或类圆形25枚（75.76%），不规则形状8枚（24.24%）。④密度：pGGN 6枚（18.18%），Ⅱ类mGGN 17枚（51.52%），Ⅲ类mGGN 9枚（27.27%），实性结节1枚（3.03%）。⑤结构征象：无分叶28枚（84.85%），有分叶5枚（15.15%）；无毛刺31枚（93.94%），有毛刺2枚（6.06%）；无 空 泡26枚（78.79%），有 空 泡7枚（21.21%）；无空气支气管征23枚（69.69%），无空气支气管征10枚（30.30%）；无胸膜凹陷25枚（75.76%），无胸膜凹陷8枚（24.24%）。⑥微血管征象：Ⅰ型3枚（9.09%），Ⅱ型11枚（33.33%），Ⅲ型15枚（45.45%），Ⅳ型4枚（12.12%）。见图1。

图1 肺微小浸润型肺癌HRCT与病理示意图

3 讨论

依据肿瘤细胞生长阶段及特点，早期肺癌被分为肺原位癌、微浸润癌与浸润癌三类，三个阶段的早期肺癌均可以表现为亚厘米肺结节，准确定性结节性质并明确结节所处肿瘤生长阶段对指导临床治疗具有重要意义[7-8]。

HRCT是临床诊断亚厘米肺结节常用影像学方法，作为常规CT最有效的补充，HRCT具有更佳的空间分辨率与密度分辨率，可以清晰显示肺组织细微结构，影像可以达到与大体正常解剖与病理解剖相似的形态改变，被认为是无创检查肺结构最为准确的方法[9-10]。目前，已有大量实践证实HRCT诊断肺结节的检出率与定性准确率均高于常规CT，特别是在诊断亚厘米肺微小结节方面，可以更清晰显示肿块结节的形态学特征与内部结构特征，在诊断鉴别早期肺癌方面优势性更强，临床应用价值更高[11-12]。本研究中，32例患者HRCT共计检出亚厘米肺结节33枚，结节检出率为100%，与文献报道结论一致[13]，肯定了HRCT检出亚厘米肺微小结节的敏感度与有效性。不仅如此，我院使用佳能320排640层谱黄金CT进行HRCT检查，进行胸部扫描无需增强造影，可以实现低剂量薄层扫描，辐射剂量非常低，比普通CT少80%的剂量，可以有效预防和减少辐射损伤，提高患者检查安全性。

定性诊断方面，影像技术主要依靠典型影像学征象诊断微小浸润型肺癌，而HRCT凭借高水平的空间与密度分辨率，可以更清晰显示亚厘米肺结节的形态与内部结构情况，能够为结节定性诊断提供更为丰富的影像学信息，从而提高诊断敏感度与准确性[14]。由于肺癌呈慢性进展，因此微小浸润型肺癌的结节直径通常小于浸润癌。结节形态、密度、结构征象与微血管征象是HRCT鉴别诊断微小浸润型肺癌的重要影像学依据，根据以往文献研究报道，结合笔者实践经验及本次临床研究，从总体来看微小浸润型肺癌的结节形状多呈规则圆形或类圆形，结节密度以mGGN为主，实性成分多≤50%，分叶、毛刺、空泡、空气支气管征、胸膜凹陷征等结构征象均较浸润性肺癌少见，血管征象以Ⅱ～Ⅲ型居多。不过，由于微小浸润型肺癌是肺原位癌与浸润癌的过渡阶段，三者在影像学表现上存在一定相似和重叠，给诊断增加了一定难度，因此以HRCT定性诊断微小浸润型肺癌，需基于上述影像学征象进行综合判断，以提高诊断准确率。本研究中，基于术后病理金标准，HRCT诊断微小浸润型肺癌的准确率为96.77%，与文献报道结论相近[15]，进一步肯定了HRCT定性诊断亚厘米肺结节的临床价值。值得注意的是，由于影像学特征的相似性、结节伴有炎症或患者屏气配合不当等因素影响，HRCT诊断微小浸润型肺癌仍存在一定假阴性率，临床仍需以肺结节组织病理检查结果作为金标准指导有效治疗，以保证患者预后。

综上，HRCT可以有效检出亚厘米肺结节，结节形态、密度、血管征象以及分叶、毛刺、空泡、空气支气管、胸膜凹陷等结构征象可以为HRCT定性诊断微小浸润型肺炎提供有价值的影像学依据和参考，诊断准确率高。本研究存在以下不足：①样本量不足，导致研究结果存在偏颇；②未设立对照组。下一步将进一步累积病例，把类似结节非微小浸润者设为对照组进行对照研究，以增加结论的科学性。