哈尔滨地区导尿管相关尿路感染病原菌构成及耐药性分析

夏似龙 冯 堃 叶冬波 王 锋 周大宏

1.黑龙江省医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150036；2.哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150007；3.哈尔滨市第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150010

盆腹腔肿瘤术后、泌尿系疾病微创术后、危重患者抢救、尿失禁的治疗及尿潴留患者常常需要留置导尿管，这是保证患者麻醉术后能正常排出尿液、保证患者伤口或会阴部洁净及干燥的重要措施；导尿管的留置，还有助于监测患者的病情进展，如肾损伤保守患者，可通过导尿管观察有无血尿流出从而判断肾损伤程度、有无进行性加重等。因此，导尿术的出现，解决了大量的临床难题，但同时带来了新的临床问题——导尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）。国内学者研究证实，CAUTI增加患者的痛苦，延长了患者住院时间，增加患者家庭经济负担，并且感染进一步进展可导致肾周围炎、肾周围脓肿、尿脓毒血症[1]等，严重时危及患者生命安全。且由于CAUTI致病菌耐药性越来越强，增加了临床治疗难度。本研究分析哈尔滨地区CAUTI病原菌的分布和耐药情况，希望为哈尔滨地区CAUTI患者抗生素的选取提供参考。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌种来源

828株病原菌分离自黑龙江省医院、哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨市第一医院于2020年1月至2021年1月诊断为CAUTI患者的尿液标本，剔除同一患者的重复菌株。

1.2 标本采集

在患者应用抗菌药物前、在无菌条件下，使用无菌注射器采集患者中段晨尿10 ml放入无菌试管保存，并在采集后的2 h内完成细胞学检验。主要采用10 μl定量接种方法，35℃培养箱孵育18～24 h，生长细菌的标本计数菌落数换算成每毫升的菌落数报告，阳性标准为革兰阴性菌菌落数≥1.0×105 cfu/ml，革兰阳性菌菌落数≥1.0×104 cfu/ml，真菌菌落数≥1.0103 cfu/ml。

1.3 菌种鉴定和体外药敏试验

应用法国生物梅里埃全自动细菌鉴定仪VITEK2进行鉴定，鉴定纸片及所用MH琼脂均产自英国Oxiod公司，鉴定及体外药敏试验严格按照《全国临床检验操作规程》（4版）[2]操作。

1.4 结果判读

参考美国临床和实验室标准化协会CLSI 2019版折点[3]进行药敏结果的判定。

1.5 数据处理

采用WHONET 5.6微生物实验室数据管理软件中的快速分析和数据分析功能对数据进行处理，按照CLSI M100-S19要求，需将超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌株和阴性菌株分开统计其耐药率。其中ESBL阳性大肠埃希菌统计条件为，细菌：大肠埃希菌；菌株：ESBL（阳性，包括）；ESBL阴性大肠埃希菌统计条件为，细菌：大肠埃希菌；菌株：ESBL（阴性，包括或者阳性，除外）。克雷伯菌属的统计条件除细菌选择“细菌组”下克雷伯菌属外，其余同大肠埃希菌。计数资料用[n（%）]表示。

2 结果

2.1 CAUTI患者病原菌的构成

共检出828株病原菌，其中革兰阴性菌534株（10种），占64.49%；革兰阳性菌222株（7种），占26.81%；真菌72株（5种），占8.70%。主要病原菌为大肠埃希菌（革兰阴性菌），分离出的细菌数量和比例见表1。

表1 CAUTI病原菌的构成

2.2 CAUTI革兰阴性菌耐药情况

常见革兰阴性菌对美罗培南敏感性最高，耐药率为0；对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦具有较高敏感性；对喹诺酮类抗生素（环丙沙星、左氧氟沙星）高度耐药，其他耐药情况见表2。

表2 CAUTI革兰阴性菌耐药率（%）

2.3 CAUTI革兰阳性菌耐药情况

引起CAUTI病原菌中革兰阳性球菌占26.81%，主要是粪肠球菌（78株），其次是屎肠球菌（60株），金黄色葡萄球菌排第三位。上述三种病原菌对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药率均为0，其他抗菌药物耐药情况见表3。

表3 CAUTI革兰阳性菌耐药率（%）

2.4 产超广谱β-内酰胺酶细菌的检出情况

共鉴定出252株大肠埃希菌，其中162株ESBLs检测为阳性，阳性率为64.29%；共鉴定出66株肺炎克雷伯菌，其中30株ESBL检测为阳性，阳性率为45.45%。

3 讨论

近年来，CAUTI治疗难度越来越大，究其原因，与导尿管外层形成生物膜、临床抗生素滥用等息息相关。该病增加了患者住院时间，加重了患者经济负担，增加了患者痛苦，这不得不引起临床医务工作者的重视。若非必要情况，尽可能减少导尿管的留置或尽可能留置较短时间[4]。出于上述原因，选取敏感抗生素控制CAUTI显得尤为重要。本研究回顾分析了2020年1月至2021年1月黑龙江省医院、哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨第一医院泌尿外科住院的CAUTI患者828例尿病原菌药敏情况，以期对哈尔滨地区CAUTI治疗提供借鉴，分析结果如下。

通过表1结果可知，引起CAUTI的主要致病菌为革兰阴性菌，占统计数据的64.49%，其中尤以大肠埃希菌为主（占30.43%）；紧随其后的是革兰阳性菌，该菌群以肠球菌属为主（占26.81%）；而真菌感染所占比例较低，与廖晓星等[5-6]的报道有一定差异，考虑与以下因素有关：不同地区经济基础不同、应用的抗生素存在差异、医生治疗方法不一致，由此可见，CAUTI的治疗不能笼统地参照别的地域情况进行，需要结合本地区CAUTI病原菌分布及耐药情况进行针对性治疗。通过数据分析得出，哈尔滨地区CAUTI病原菌有其特有的特点：革兰阴性菌占主导，真菌发病率较低，考虑与CAUTI长期留置、尿管堵塞、微创手术有关，故在临床诊治中、药敏结果回报前，需加强对革兰阴性菌的治疗，同时监测尿培养，防止出现真菌感染。通过表1结果可知，真菌检出率达8.70%，以热带念珠菌为主（5.07%），这与文献报道存在一定差异，考虑与抗菌药物滥用导致正常菌群失调、应用糖皮质激素、合并糖尿病、先天性泌尿系统畸形、尿潴留、膀胱功能障碍等有关，应当引起临床重视[7]。出现CAUTI真菌感染时，重要的是明确诱发因素，从根源上治疗，以期达到最好疗效，常用药物有氟康唑、伏立康唑、两性霉素等。

由表2结果可知，美罗培南、亚胺培南对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌治疗有效，并且上述三种病原菌对美罗培南耐药率均为0，提示碳青霉烯类抗菌药物仍是肠杆菌科病原菌最有效的抗生素[8]；其次，与肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌不同的是，大肠埃希菌对含酶抑制剂的抗菌药物比较敏感[9]，该类药物包括头孢类酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦）、青霉素类酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）。表2研究显示大肠埃希菌对阿米卡星有较好敏感性，仅次于碳青霉烯类、含酶抑制剂，考虑与阿米卡星耳肾毒性较高致使应用人群受限、临床应用较少有关[10]。此外，需要引起重视的是，大肠埃希菌对左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物的耐药率极高，因此该类药不宜作为CAUTI治疗一线用药。本研究中大肠埃希菌检出产超广谱β-内酰胺酶细菌162株（检出率64.29%），所以大肠埃希菌对除头孢西丁外的头孢菌素耐药率相对较高，但头孢西丁易诱导细菌产生ampC酶，导致膜通透性降低，因此头孢西丁不宜作为产ESBL菌的首选治疗，故对于ESBLs菌株，经验性治愈率越来越低[11]。铜绿假单胞菌在本研究中检出菌株数排名第二，其耐药机制相当复杂，该菌容易在抗生素使用后产生获得性耐药，考虑与铜绿假单胞菌外膜对药物的低通透性[12]以及药物主动外排系统、抗菌药物靶位改变有关[13]。由表2结果可知，铜绿假单胞菌对阿莫西林、氨苄西林、左氧氟沙星等多种药物高度耐药，但美罗培南、亚胺培南等敏感性仍较高，这与中国细菌耐药监测研究2017—2018革兰阴性菌监测报告[14]相符。

相较于革兰阴性菌，革兰阳性菌耐药机制更为复杂。其中，肠球菌属对多种抗菌药物具有天然抗药性，再加上临床抗生素滥用，导致菌群失调，使肠球菌内源性感染逐年升高，成为医院感染的重要致病菌[15]。由表3结果可知，未见对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的粪肠球菌、屎肠球菌及金黄色葡萄球菌，因此，对于上述三种病原菌的治疗，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁均有效，但替考拉宁和万古霉素肾毒性较大，尤其泌尿外科患者多合并肾功能不全，因此使用万古霉素、替考拉宁需监测肾功能、保护肾脏。相较于万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁，氨苄西林对于粪肠球菌的治疗也较为有效，临床可以选用。屎肠球菌对其他抗菌药物的耐药率都超过了50.00%，需要引起临床医生的重视，在经验性抗炎治疗效果不满意时，需要警惕屎肠球菌感染。通过数据比较可见，屎肠球菌耐药率要高于粪肠球菌，这与郭晓敏等[16]监测结果一致，因此在行尿培养检测时，建议培养到具体的菌种，如球菌类需区分粪肠球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌等，菌种的进一步细分对临床治疗具有重要意义，可以指导临床更好地治疗。金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌中占有较高比重，需临床重视。从表1、3结果可知，金黄色葡萄球菌是CAUTI患者主要致病菌，可能与该菌耐高温、耐高盐、不易杀灭有关。该菌对多数药物耐药性极高，但对利奈唑胺（恶唑烷酮类抗生素）、万古霉素（糖肽类抗生素）及替考拉宁（糖肽类抗生素）高度敏感，这一结果提示临床在针对CAUTI金黄色葡萄球菌感染的患者治疗时，可以选用万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁。

综上可知，引起哈尔滨地区CAUTI的病原菌种类繁多，耐药情况严重，市内医疗机构临床医生应给予高度重视，应了解CAUTI病原菌的种类及耐药情况，加强病原学检查，依据药敏结果选择敏感抗菌药物，结合患者身体情况、肝肾功能等制订药物用量，防止二重感染。