社区支持模式对纯母乳喂养率影响的Meta分析

邹晶晶，江秀敏，刘高倩，武靖玲，郑清香

1.福建中医药大学，福建350000；2.福建省妇幼保健院；3.浙江大学医学院附属妇产科医院

母乳喂养是婴儿理想的喂养方式。母乳中含有充足的能量和丰富的营养素，是儿童生长发育获得营养的重要基础，有促进大脑发育、增强免疫力、保护肠道健康、帮助母亲产后子宫复旧等优点[1]。纯母乳喂养是指婴儿除母乳以外，不提供其他液体和固体食物，但必要时可遵医嘱服用维生素、矿物补充剂和药物，是世界范围内提倡婴儿健康饮食的重要方式之一。世界卫生组织和联合国儿童基金会联合制定的“婴幼儿喂养全球战略”中，鼓励和提倡出生后至6个月内的婴儿予以纯母乳喂养，并持续母乳喂养到2岁[2]。2019年，中国发展研究基金会发布的数据显示，我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为29%[3]，与2011年《中国儿童发展纲要(2011—2020)》提出的“0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%”的目标相差很大。由此可见，母乳喂养的现状仍不理想。社区支持是指产妇出院后，由社区卫生机构为其提供的延续性护理服务，其开展方式主要有单社区模式、医院社区联动模式、家访、媒体运用等[4]。有研究表明，社区支持能够有效提高纯母乳喂养率，具有较好的实用性与可操作性，但我国的社区支持体系尚不完善，是我国母乳喂养率较低的主要原因之一[5]。本研究旨在通过Meta分析探讨社区支持模式对母乳喂养结局的影响，以期为推广社区支持模式在母乳喂养中的应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science数据库。中文检索式为：(社区OR社区服务中心OR爱婴社区OR访视OR媒体OR互联网+OR医联体)AND(母乳喂养 OR 纯母乳喂养)。英文检索式为：(community health service OR community health care OR media OR internet OR home visit)AND(breastfed OR breastfeeding OR breast fed OR exclusive breast feeding)。检索时间从各数据库建库至2021年3月1日。为保证文献检索的完整性，采取滚雪球方法进一步检索。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：社区支持模式对母乳喂养影响的随机对照试验(RCT)，不论是否采用盲法，语种为英文和中文。②研究对象：年龄≥18岁，女性，无母乳喂养禁忌证。③干预措施：干预组采取社区支持模式，对照组采取常规护理或不采取任何措施。④结局指标：纯母乳喂养率。

1.2.2 排除标准

重复发表、只有摘要无全文且联系原作者未回复的文献、数据不全、数据无法提取的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，出现意见分歧时询问第3方决定。文献筛选时首先用NoteExpress软件剔除重复文献，再阅读标题和摘要，排除明显不符的文献后进一步阅读全文。资料提取内容包括第一作者、发表时间、研究类型、样本量、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究员根据Cochrane系统评价所提供的偏倚风险评价工具[6]独立评价纳入研究的偏倚风险，有意见分歧时询问第3方决定。评价内容包括随机分配、分配隐藏、盲法、不完整报告数据、选择性报告和其他偏倚来源。每条标准均以“高偏倚”“低偏倚”或“不清楚”来评价。若该研究满足所有标准，存在偏倚的可能性小，评为A级；若该研究部分满足评价标准，存在偏倚的可能性为中度，评为B级；若完全不满足所有评价标准，存在偏倚可能性大，评为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。定性资料采用相对危险度(relative risk,RR)作为效应指标，定量资料采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)为效应指标，各效应量均提供95%置信区间(CI)。

纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，检验水准α=0.1，同时结合I2定量判断异质性的大小。若P>0.1且I2<50%，表明各研究结果间的异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，表明各研究结果间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。采用亚组分析或敏感性分析寻找其异质性来源，若异质性无法消除，采用描述性分析。绘制漏斗图并根据其是否对称评估其发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索后获得相关文献1 810篇，最终纳入16篇[7-22]研究，其中9篇中文文献，7篇英文文献。涉及14 071例研究对象，其中干预组7 172例，对照组6 899例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

纳入研究中质量等级为A级的有2篇[7，20]，B级的有14篇[8-19，21-22]，干预组和对照组基线比较，差异均无统计学意义，具有可比性。纳入文献的基本特征见表1。纳入文献的方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 社区支持模式对不同时间段内纯母乳喂养率的影响

16项研究[7-22]报道了社区支持模式对纯母乳喂养的影响，共纳入14 071例研究对象，各研究结果之间存在异质性(P<0.000 01，I2=90%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，与对照组比较，运用社区支持模式能提高纯母乳喂养率，差异有统计学意义[RR=1.37，95%CI(1.27，1.48)，P<0.000 01],见图2。

图2 社区支持模式对纯母乳喂养率影响的Meta分析

对不同时间段内纯母乳喂养率进行亚组分析。8项研究[10,13-14,17-18,20-22]报道了社区支持模式对1个月内纯母乳喂养率的影响，共纳入4 137例研究对象。Meta分析结果显示，与对照组比较，运用社区支持模式能提高产后1个月内纯母乳喂养率，差异有统计学意义[RR=1.26，95%CI(1.17,1.36)，P<0.000 01]。10项研究[9-13,16,18-20,22]报道了社区支持模式对3个月内纯母乳喂养率的影响，共纳入9 621例研究对象，各研究结果间存在异质性(P<0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，与对照组比较，运用社区支持模式能提高产后3个月内纯母乳喂养率，差异有统计学意义[RR=1.24，95%CI(1.11，1.39)，P=0.000 2]。14项研究[7-12,14-17,19-22]报道了社区支持模式对6个月内纯母乳喂养率的影响，共纳入10 201例研究对象，各研究结果间存在异质性(P<0.000 01，I2= 90%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，与对照组比较，运用社区支持模式能提高产后6个月内纯母乳喂养率，差异有统计学意义[RR=1.74，95%CI(1.40，2.16)，P<0.000 01]。

2.3.2 不同社区支持模式对6个月纯母乳喂养率的影响

3项研究[12,14,16]报道了家庭访视模式对纯母乳喂养率的影响，共纳入4 953例研究对象。Meta分析结果显示，与对照组比较，运用家庭访视模式能提高纯母乳喂养率，差异有统计学意义[RR=1.54，95%CI(1.22，1.96)，P=0.000 4]。4项研究[7-8,15,19]报道了单社区模式对纯母乳喂养率的影响，共纳入4 082例研究对象，各研究结果间存在异质性(P<0.000 01，I2=97%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，单社区模式下纯母乳喂养率与对照组比较差异无统计学意义[RR=1.88，95%CI(0.98，3.62)，P=0.06]，尚不能认为单社区模式能提高纯母乳喂养率。6项研究[9-11,17,21-22]报道了“互联网+”模式对纯母乳喂养率的影响，共纳入966例研究对象，各研究结果间异质性可接受(I2=85%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，与对照组比较，运用“互联网+”模式能提高纯母乳喂养率，差异有统计学意义[RR=1.89，95%CI(1.25，2.87)，P=0.003]。见图3。

图3 不同社区支持模式组与对照组6个月纯母乳喂养率的Meta分析

2.3.3 敏感性分析

采用逐一剔除各文献的方法进行敏感性分析，结果发现单个研究对纯母乳喂养率Meta分析结果影响不大，提示Meta分析结果稳定。在3个月纯母乳喂养率的Meta分析中，剔除崔嫦婷等[11]研究后，结局未改变[RR=1.27，95%CI(1.15，1.41)，P<0.000 01]，6个月纯母乳喂养率亚组里，剔除Bhandari等[7]研究后结局未改变[RR=1.47，95%CI(1.27，1.71)，P<0.000 01]。在单社区模式对6个月纯母乳喂养率影响的Meta分析中，剔除Bhandari等[7]研究后，结局未改变[RR=1.10，95%CI(0.95，1.27)，P=0.20]。

2.3.4 发表偏倚

通过对以6个月纯母乳喂养率作为结局指标的14篇文献[7-12,14-17,19-22]进行发表偏倚分析，绘制漏斗图。结果显示，漏斗图对称性不佳，提示存在一定的发表偏倚，见图4。

图4 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 社区支持模式对纯母乳喂养率的影响

Meta分析和敏感性分析结果表明，社区支持模式能提高纯母乳喂养率，对1个月、3个月、6个月的纯母乳喂养率均有积极作用，且证据可靠，不同时间段纯母乳喂养率、不同的干预措施和不同的干预时长是引起异质性的主要原因。随着产科快速康复的不断发展，社区已经成为我国产妇产后获得专业母乳喂养支持的重要渠道，专业、有效的母乳喂养支持是提高母乳喂养率、延长母乳喂养持续时间的重要手段之一。社区支持模式将被动随访变为主动随访，根据随访内容不断调整个体化护理措施，形成了即时反馈的有效机制，能有效提高远期纯母乳喂养率。一项横断面研究发现，母乳喂养知识的缺乏等因素成为母乳喂养的阻碍，产前向产妇宣教母乳喂养相关知识，产后第一时间指导产妇如何正确哺乳，这种面对面的指导方式，可以有效地提高产妇的喂养自信心[23]。在出院后，社区卫生服务中心、家庭访视、基于互联网平台的支持等社区支持模式尤为关键。

3.2 不同社区支持模式对纯母乳喂养率的影响

本研究结果表明家庭访视模式、“互联网+”模式能够提高纯母乳喂养率。通过家庭访视模式，能及时、有效地解决母亲在母乳喂养过程中遇到的问题，同时将健康教育人群从母亲个人扩展到家庭成员，提高了家庭成员对母乳喂养的支持程度，以促进长期母乳喂养率的提升。“互联网+”模式构建母乳喂养远程指导平台，提供在线咨询和指导，本研究纳入文献中主要以微信平台的形式实现，优点在于利用互联网，增加了产妇与产妇、医护人员之间的交流，提供了健康教育的新途径。目前的结果尚不能证明单社区模式能提高纯母乳喂养率，单社区模式是利用社区卫生志愿者对产妇进行产后哺乳指导的一种模式。Meta分析结果不显著可能与只纳入了4项研究，纳入样本量较小，社区卫生志愿者服务水平参差不齐，国内外研究差异较大有关。由于文献数量有限，本研究仅对单社区支持模式、家庭访视模式和“互联网+”模式展开了亚组分析，其他类型社区支持模式对纯母乳喂养率的影响尚不明确。现有研究中，实施干预的多数为专业医护人员，有研究表明经过培训的社区工作人员进行母乳喂养指导同样取得了较好的效果[24]。这一结果也为发展社区母乳喂养志愿者提供可能。

3.3 局限与展望

第一，本研究纳入的16篇文献中，包含了5篇单社区支持模式[7-8,13,15,19]、3篇家庭访视模式[12,14,16]、1篇医联体模式[20]以及7篇“互联网+”模式[9-11,17-18,21-22]， 社区支持模式的内容不统一，干预措施以及干预的时间、频率不一致，可能会对结局指标产生一定影响，并且在Meta分析过程中有较高的异质性，导致结果偏倚风险较高。第二，在进行亚组分析时，异质性明显下降，可能与干预时长不同、干预措施不同以及国内外研究方法差异较大，以及各研究之间样本量差异较大有关。建议在未来的研究中可多进行不同社区支持模式相关的大样本、多中心、随访时间更长的RCT，以寻找能有效提高母乳喂养率的支持模式。同时也应该在建立、健全社会保障制度的前提下，建立一个医院—社区—家庭三级联动母乳喂养支持体系，将社会支持与家庭支持联系起来，旨在提高长期纯母乳喂养率，为保障母婴健康作出努力。

4 小结

目前，国内的社区支持体系正处于发展阶段，存在医院和社区对接不完善，家庭访视人员配比不足，入户访视实施困难，产妇由于自身原因并没有从中获利等问题。基于现状和本研究的研究结果，对构建适宜我国母乳喂养社区支持模式提出以下几点建议：①提高社区卫生保健工作人员水平，由妇幼保健专业医护人员对其进行母乳喂养相关培训和考核；②加快互联网平台的建设，打破传统模式时间和空间上的限制，使产妇母乳喂养困难问题第一时间得到有效解决；③加强医院社区联动模式，通过医联体合作，实现医院与社区信息共享，为产妇提供个性化指导，建立新的保健服务体系。在加强社区支持建设的同时，政府层面以及社会层面也应跟上步伐，如颁布法律法规[25]来保障母亲母乳喂养权益，在工作单位及公共场所设立母婴室，提供更多的保障，借助社会力量，构建和完善医院—社区—家庭全面支持体系，保障母婴健康事业的可持续发展。