认知行为疗法对心血管疾病病人失眠疗效影响的Meta分析

曹 璐，周滢鑫，任 鹏，王 薇，赵信科，刘 凯*

1.甘肃中医药大学，甘肃730000；2.西北师范大学；3.甘肃中医药大学附属医院

失眠是指个体对于睡眠时间与质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]。近年来，随着高血压、冠心病等一系列心血管疾病的患病人数不断增多，失眠作为此类疾病最常见的一种伴随症状，其发病率也在逐年上升，并引起广泛关注。有研究显示，普通人群的失眠患病率约30%，在心血管疾病病人中，并发失眠的比例更高[2]。心血管疾病是一种可以诱发失眠的重要危险因素，反之，失眠也加重了心血管疾病的发生发展。临床治疗失眠的首要方法是口服镇静催眠类药物，但是此类药物的依赖性及副作用也受到关注。认知行为疗法(CBT)作为一种常见的心理疗法，已被广泛应用于失眠治疗中，且近年来同样被应用于治疗共病失眠。自2000年以来，关于CBT治疗共病失眠的研究迅速增加，如Cunningham等[3-6]都支持采取CBT治疗共病失眠。CBT使用认知治疗技术来改变睡眠相关认知失调，主要针对那些可能长期导致失眠的因素，如睡眠驱动失调、睡眠相关焦虑和睡眠干扰行为，在床和睡眠之间建立一种学习联系，并通过睡眠限制恢复睡眠的稳态调节，通过认知重构改变与睡眠有关的焦虑想法来实现。其包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法和一系列认知疗法，辅以心理教育、睡眠卫生教育或放松训练等[7]。目前，还没有有关CBT治疗心血管疾病病人共病失眠研究的Meta分析，也未选择标准来量化其有效性。故本研究的目的是量化CBT在心血管疾病共病失眠病人中的作用，探讨其干预效果，以期为CBT在心血管疾病合并失眠病人中的应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过检索英文数据库PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library和中文数据库中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)以及中国生物医学文献数据库(CBM)，搜集从各数据库建库至2021年7月关于CBT治疗心血管疾病病人失眠的随机对照试验(RCT)。并追溯相关参考文献以补充获取灰色文献。检索方式为主题词和自由词相结合，英文检索词为：cardiovascular disease*、heart disease*、coronary artery diseases、coronary disease*、myocardial infarction*、cardiac dysrhythmia、heart failure、hypertension、sleep initiation and maintenance disorders、insomnia*、sleeplessness、cognitive behavioral therap*、cognitive psychotherap*等；中文检索词为：心血管疾病、心脏疾病、高血压、冠心病、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、失眠、睡眠障碍、入睡和睡眠失调、不寐、认知行为疗法、认知疗法、行为疗法等。以CNKI为例，具体检索策略如下：

#1 心血管疾病 OR 心脏疾病 OR 高血压 OR 冠心病 OR 心律失常 OR 心肌梗死 OR 心力衰竭 OR 冠状动脉心脏病 OR 心脏病发作 OR 心肌梗塞 OR 冠状动脉硬化 OR 冠状动脉粥样硬化 OR 心脏衰竭 OR 心脏代偿失调

#2 入睡和睡眠障碍 OR 入睡和睡眠失调 OR 失眠症 OR 失眠 OR 不寐 OR 睡眠障碍 OR 睡眠问题

#3 认知行为疗法 OR 认知行为治疗 OR 认知疗法 OR 行为疗法

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：RCT；②研究对象：心血管疾病病人[失眠严重程度指数(ISI)>10或匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)>5分]；年龄≥18岁，种族、国籍、病程不限，且自愿参与研究；③干预措施：干预组采用CBT治疗，包括失眠的简明行为治疗(BBTI)、基于网络的失眠认知行为疗法(wCBT-I)、失眠认知行为疗法(CBT-I)、基于互联网的失眠认知行为疗法(I-CBTI)(时间不限)；对照组不进行治疗，或仅针对疾病采取常规对症治疗，或采取其他干预措施(睡眠监控、普通睡眠教育、注意力控制、自学课程等)进行指导；④结局指标：ISI、PSQI。

1.2.2 排除标准

①非RCT；②重复文献；③非中、英文文献；④文献结局指标不符合要求；⑤研究对象仅患有失眠而未合并心血管疾病；⑥研究对象合并精神障碍类疾病；⑦文献数据不全且联系作者后仍无法获得。

1.3 文献筛选与资料提取

剔除重复文献后，2位研究员独立阅读文章的题目和摘要进行初筛，排除完全不相关的文献后，严格按照纳入、排除标准进一步反复阅读全文进行复筛，意见不统一时须交由第3方协助。提取出纳入文献的基本信息，包括作者、年份、国家、样本量、干预措施、干预疗程、测评时间及结局指标等。

1.4 纳入文献的质量评价

2位评价员独立对纳入文献进行质量评价，并交叉核对结果，按照Cochrane手册中RCT的偏倚风险评价工具(risk of bias,RoB)[8]进行评价，评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法实施情况、结局数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚。根据文献质量高低评为A级、B级、C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究仅涉及定量资料，故用均方差(mean difference，MD)或标准化均方差(standardized mean difference，SMD)作为效应指标。纳入研究结果间的异质性大小用χ2检验进行分析，若I2≤50%且P≥0.1，表明各研究间异质性可接受，采用固定效应模型合并，若I2>50%且P<0.1，表明各研究间异质性较大，采用随机效应模型合并，并利用敏感性分析、亚组分析等方法进一步分析异质性的来源。统计结果均提供95%置信区间(confidence interval，CI)。当单个结局指标的纳入研究数目高于10个时，绘制漏斗图以评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献801篇，经过反复筛选最终确定纳入10篇文献[9-18]，其中纳入英文文献[9-13]和中文文献[14-18]各5篇，共计823例病人。文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入10篇[9-18]文献，合计823例心血管疾病伴有失眠的病人，其中干预组416例，均接受不同形式与疗程的CBT干预，对照组407例，仅接受针对疾病的常规治疗或其他心理干预方法；其中3篇[9，12，14]心血管疾病诊断为心力衰竭，2篇[10，16]心血管疾病诊断为冠心病，2篇[17-18]心血管疾病诊断为高血压，1篇[15]心血管疾病诊断为心肌梗死，1篇[13]心血管疾病由心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常四类组成，1篇[11]仅说明血压范围为(130～160)/<110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

本研究纳入的10篇文献中，Mcgrath等[11]的研究被评为A级；王虹等[15]的研究被评为C级，其余8篇文献被评为B级。具体质量评价情况详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 CBT对心血管疾病合并失眠病人ISI的效果

共纳入6个研究[9-13,18]，采取CBT干预组有197例研究对象，对照组有187例研究对象，合计384例。各研究结果间无明显异质性(P=0.76，I2=0%)，采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人ISI的效果明显优于对照组，差异有统计学意义[MD=-3.09，95%CI(-4.04，-2.14)，P<0.000 01]，见图2。

图2 CBT对心血管疾病合并失眠病人ISI的干预效果

2.4.2 CBT对心血管疾病合并失眠病人PSQI的效果

共纳入8个研究[9,11-12,14-18]，干预组377例，对照组369例，合计746例。各研究结果间存在明显异质性(P=0.000 6，I2=73%)，采用随机效应模型合并。Meta分析结果显示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人PSQI的效果明显优于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.92，95%CI(-3.72，-2.12)，P<0.000 01]，见图3。

图3 CBT对心血管疾病合并失眠病人PSQI的干预效果

2.5 敏感性分析

Meta分析结果中CBT对心血管疾病合并失眠病人降低PSQI的效果异质性较大(P=0.000 6，I2=73%)，通过逐一剔除该结局指标中纳入的每篇研究分析发现，在剔除Mcgrath等[11]的研究后，异质性明显降低(P=0.16，I2=35%)，且两组间差异仍有统计学意义[MD=-3.26，95%CI(-3.68，-2.85)，P<0.000 01]。

2.6 发表偏倚

由于本研究中的两个结局指标纳入的研究数目均不足10项，因此未制作漏斗图进行发表偏倚检验。

3 讨论

本研究共纳入10项RCT，研究质量总体尚可。本研究中将ISI、PSQI作为结局指标[19]来评价CBT对心血管疾病合并失眠病人的疗效。ISI是一种筛查失眠的简便工具。本研究结果显示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人ISI的效果明显优于对照组，说明CBT能够减轻病人的睡眠障碍程度，进一步提高心血管疾病的治疗效果；PSQI在临床中经常用来筛查病人是否具有严重的睡眠障碍。本研究结果显示，与对照组相比，采取CBT治疗心血管疾病合并失眠病人，PSQI指标明显降低，证明CBT能够改善心血管疾病合并失眠病人的睡眠状况，从而为治疗病人的心血管疾病减少障碍。其中CBT对心血管疾病合并失眠病人PSQI的干预效果异质性较大，对其进行敏感性分析发现Mcgrath等[11]的研究为主要的异质性来源，推测其异质性来源可能与该研究的纳入人群为轻度血压升高病人，此类病人的焦虑、抑郁程度较小，故在填写量表问卷时可能受主观影响而产生偏倚。

心血管疾病作为一类常见的循环系统慢性疾病，主要包括高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等。此类疾病具有治疗周期长、并发症多的特点，在治疗过程中，由于定期住院治疗、长期服用药物、医疗费用高等情况，病人易出现焦虑、抑郁等消极情绪，因此极易并发失眠问题。同时，病人的睡眠质量差也会加重心血管疾病，从而形成一种相互作用的恶性循环。多项研究结果表明，CBT在改善睡眠问题方面，短期内与睡眠药物一样有效[20-23]，长期疗效更佳[7,24-26]，并且规避了头痛、嗜睡、头晕[27-28]等药物产生的不良反应。作为一种非药物治疗方法，其目的主要在于去除引起睡眠障碍持续和加剧的因素[29-30]，美国医师学会(ACP)、睡眠医学学会(AASM)和国家卫生机构(NIH)均推荐CBT作为治疗失眠症的一线干预措施之一[31-33]。CBT能够改变心血管疾病病人消极悲观的情绪和信念，缓解其精神压力，帮助其形成规律的作息时间，纠正不正确的观念和想法，从而形成对睡眠的正确认识，使心血管疾病病人养成良好的睡眠习惯，而失眠情况的改善也能使心血管疾病病人更好地坚持治疗原发疾病，同时降低病人对镇静催眠类药物的使用率，减少其副作用的影响，提高病人的生活质量[34-37]。

4 小结

综上所述，CBT作为一种较为成熟且广泛应用的替代疗法可以有效改善心血管疾病病人的失眠。本研究存在的不足及建议为：①本研究仅检索了公开发表的中英文文献；②纳入的文献总数及结局指标较少，检验效能较低，无法绘制漏斗图等，可能存在发表偏倚风险；③部分纳入研究的方法学质量欠佳，样本量较少，且过程中存在失访，影响了研究的外部真实性，建议今后研究多采用大样本、多中心、高质量的RCT；④纳入研究的测评时间及随访时间不等，可能影响研究结果的准确性，建议今后研究加大随访力度，选择合理时间评价疗效；⑤纳入的研究来自中国、美国、瑞典，在研究人群的选择上可能存在偏倚风险，建议今后研究能在更多不同地区开展，为本研究结果提供更多有效证据。