个体化营养支持对老年冠状动脉旁路移植术病人围术期营养状况及临床结局的影响

郭淑萍，郑栋莲，王 艳，米光丽

宁夏医科大学总医院，宁夏750000

我国心血管病患病人数约3.3亿，其中冠心病约1 100万人，且患病人数和死亡人数仍呈逐年上升趋势[1]。因冠心病是一种典型的老年化疾病，其生理储备功能不足和应激能力下降，营养不良发生比例高达65.8%[2]。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)是目前能够有效解除冠心病病人冠状动脉狭窄或阻塞的主要外科治疗方式[3]。由于手术创伤大，病人在应激状态下代谢增强，对营养物质的需求相应增加[4]，但老年病人消化道吸收能力普遍下降，因围术期禁食、厌食、吞咽困难等问题，极易导致病人术后出现营养不良，影响其临床预后结局[5]。有研究显示，营养状态的下降会增加心脏代谢障碍，延缓心脏及原受累器官的恢复，而围术期营养支持可降低术后并发症的发生率，对手术创伤应激具有积极作用[6]。目前，我国针对老年CABG病人营养状况的干预性研究数量相对较少，因此，本研究旨在探讨围术期个体化营养支持在老年CABG病人中的可行性及应用效果，以期探索出切实有效的老年CABG病人围术期营养支持方案，为临床工作提供科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据公式：

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施科室标准化饮食，见表1。

表1 老年CABG病人围术期营养支持方案

1.2.2 试验组

1.2.2.1 成立研究小组

研究组成员由心脏外科医师2名、护士长1名，护士4名(病房及监护室各2名)、营养师1名组成。护士长统筹安排团队工作，对CABG病人围术期营养进行综合管理。①医师：负责全面评估病人病情和营养状况，制定合理的临床诊疗方案；②护士：负责病人营养风险筛查、饮食宣教、营养方案执行和监督；③营养师：负责对高营养风险或营养状况处于中重度病人进行营养方案的制定和调整。

1.2.2.2 制定围术期营养支持干预方案

研究小组根据《中国成人心脏外科围手术期营养支持治疗专家共识(2019)》[8]及《中国老年病人肠外肠内营养应用指南(2020)》[9]，结合科室现状进行根因分析，经文献综述、专家咨询和预试验形成围术期个体化营养支持干预方案，见表1。

1.3 观察指标

1.3.1 营养风险及状况评估

①病人入院第1天和出院时，采用NRS 2002进行评估，该量表包括人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况、疾病严重程度等方面，其中年龄≥70岁加1分，总分0～7分，<3分为无营养风险，≥3分为有营养风险[13]。②病人入院第2天和出院时，采用PG-SGA对两组进行评估，0～1分为营养良好；2～3分为可疑营养不良；4～8分为中度营养不良；≥9分为重度营养不良[14]。

1.3.2 体格测量

病人入院第1天和术后第10天，分别测量身高和体重并计算体质指数(body mass index,BMI)，BMI评价标准为过轻：<18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；过重：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：28.0～31.9 kg/m2；非常肥胖：≥32.0 kg/m2。

1.3.3 血液学检查

术前1 d及术后第3 天和第10 天分别检测病人血清总蛋白、清蛋白、淋巴细胞、白细胞水平，计算预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)判断病人营养状况。计算公式为：PNI=清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)[15]，PNI≥50表示营养状态正常，45～<50表示轻度营养不良，40～<45表示显著营养不良，<40表示重度营养不良。

1.3.4 其他指标

查阅电子病例统计两组病人住院时间及住院费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入88例研究对象，年龄(64.72±5.57)岁，其中对照组3例术后死亡，1例术中行瓣膜置换，1例术后行主动脉内球囊反搏置管，1例术后出现急性肾衰竭行透析治疗；试验组3例术后死亡，1例术后行主动脉内球囊反搏置管+体外膜肺氧合置管，1例术前放弃手术，共11例中途从研究中排除。最终对照组38例，试验组39例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组一般资料比较(n=77) 单位：例

2.2 两组不同时间点血液学相关指标比较

两组血清总蛋白重复测量方差分析显示，F组间=3.737，P=0.057；F时间=34.403，P<0.001；F时间×组间=2.933，P=0.059。两组清蛋白重复测量方差分析显示，F组间=1.959，P=0.025；F时间=42.370，P<0.001；F时间×组间=3.446，P=0.037。两组淋巴细胞重复测量方差分析显示，F组间=13.918，P<0.001；F时间=59.794，P<0.001；F时间×组间=1.604，P=0.208。两组白细胞重复测量方差分析显示，F组间=3.362，P=0.043；F时间=89.156，P<0.001；F时间×组间=1.963，P=0.148。两组不同时间点血液学相关指标比较见表3。

表3 两组不同时间点血液学相关指标比较

2.3 两组体重、BMI、PNI比较

两组PNI重复测量方差分析显示，F组间=10.916，P<0.001；F时间=74.000，P<0.001；F时间×组间=3.456，P=0.038。两组体重、BMI、PNI比较，见表4。

表4 两组体重、BMI、PNI比较

2.4 两组出院时营养风险发生率和营养不良发生率比较

两组营养不良发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组出院时中度和重度营养不良发生率低于对照组(P<0.05)，详见表5。

表5 两组出院时营养风险发生率和营养不足发生率比较 单位：例(%)

2.5 两组住院时间和住院费用比较(见表6)

表6 两组住院时间和住院费用比较

3 讨论

3.1 个体化围术期营养干预可改善老年CABG病人营养相关指标

本研究依据病人围术期营养风险及营养状况，采用术前营养支持、监护室营养支持和转入病房至出院前的全程营养支持干预方案，术后第3天两组病人血清总蛋白、清蛋白、淋巴细胞和白细胞比较差异有统计学意义(P<0.001)。手术创伤会引起机体组织细胞分解代谢加快，导致蛋白质分解、氮丢失及炎症等，而营养支持可减轻心脏手术重症病人代谢应激、调节免疫功能，改善病人营养状况。血清总蛋白和清蛋白是一种对手术创伤有反应的蛋白质，通常作为预测病人机体恢复的营养标志物[16-17]。Norberg等[18]发现，大多数病人术后早期血清前蛋白和清蛋白水平平均下降33.0%。本研究中病人术后返监护室支持治疗阶段，24 h内启动了早期肠内营养，同时联合能量补充和口服营养制剂，快速补充老年病人机体所需营养。两组病人血清总蛋白和淋巴细胞随着时点走势均出现显著波动，但时间与组别交互效应不显著，说明随着术后时间延长两组血清总蛋白和淋巴细胞波动无明显差异。两组病人清蛋白随着时间走势出现显著波动，且时点与组别交互效应显著，病人清蛋白组间波动存在显著差异，说明随着时间推移营养支持计划可改善病人清蛋白指标。两组病人白细胞随着时间走势均出现显著波动，但时间与组别交互效应不显著，分析原因可能为术后胸腔内伤口创面炎性物质渗出较多，导致感染风险相应增加。因此，营养支持是否对预防术后感染起到一定的积极作用仍需进一步探讨。PNI由清蛋白和外周血淋巴细胞水平计算而来，能客观反映病人的营养状态和免疫水平，且可很好地预测病人术后营养状态、并发症发生率及远期生存率[19]。本研究结果显示，试验组术后第3天和第10天PNI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，客观反映了病人的营养状态，其可作为老年CABG病人术前评价及衡量疾病预后的敏感指标。本研究试验组病人术后第3天至第10天，淋巴细胞逐渐恢复正常水平，白细胞值也逐渐下降，这与高雅竹等[20]的研究结果相类似。营养不良可损伤免疫系统导致淋巴细胞增殖减少，而通过术前能量储备及术后营养管理可改善老年病人机体免疫指标，有助于预防术后感染[21]。两组病人术后第10天体重及BMI比较差异无统计学意义，且BMI仍处于正常范围，分析其主要原因为本研究老年病人肥胖和超重比例较高，平均入院BMI高于24.5 kg/m2，且术后病人康复时间较短，评估未考虑到体重波动的远期效应。由此可见，针对老年CABG病人是否将体重及BMI作为判定临床营养支持治疗短期内的有效指标，需结合病人理想体重作为参考，审慎判断。

3.2 个体化围术期营养干预可降低老年CABG病人中重度营养不良发生率

本研究通过PG-SGA定性评价两组老年CABG病人出院时的营养状况，分析发现两组病人出院时的营养不良发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但进一步组间比较发现，试验组病人出院时中重度营养不良发生率显著低于对照组(P<0.05)，这与牟倩倩等[22]的研究结果类似，说明以营养师为主导的个体化围术期营养干预可在一定程度上改善病人的营养状况。本研究通过围术期时间节点式营养管理方案，以入院营养风险筛查和营养状况评估为依据、术前高热量、高蛋白、高碳水化合物饮食能量补充为基础，监护室术后早期肠内营养支持和血糖管理为支持，监护室转至病房营养状况好转为目标，渐进性推进围术期老年CABG病人营养支持计划，但由于老年人随着增龄器官功能逐渐衰退、肌肉力量下降，再者经受手术创伤导致生理系统失调引起生理储备降低，术后短暂康复期内尚不能有效改善老年CABG病人营养不良的处境，试验组术后第10天营养风险发生率营养不良发生率仍分别高达87.18%和69.23%。一项多中心调查研究发现，老年住院病人营养不良发生率高达65%，且术后营养不良更易导致机体康复迁延不愈甚至恶化[2]。因此，提示临床医护人员，老年CABG病人出院时的营养状况比入院时的营养状况更值得关注和支持。

3.3 个体化围术期营养干预可缩短病人总住院时间

有研究显示，营养支持可降低外科病人术后并发症发生率、缩短住院时间及降低住院费用[23]。一项围术期肠内营养支持对病人营养评价指标影响的Meta分析显示，术后营养支持可将病人平均住院时间缩短2 d，促进其术后早期康复，降低住院费用[24]。本研究结果显示，试验组术前住院时间、ICU住院时间和总住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因老年CABG病人合并基础性疾病(如：高血压、糖尿病等)比例较高，术前需要将血压及血糖调控在最佳范围内方可进行手术，因此，整体术前住院时间较长。本研究中术前饮食方案的制定和调整利于病人血糖控制，可能是影响试验组早期实施手术的因素，但尚不能排除术前各项检查、手术安排等其他混杂因素的干扰。多项研究表明老年病人机体衰弱、营养不良等是导致ICU过渡期住院时间延长的危险因素，本研究试验组术后返回监护室阶段，术后当天未拔气管插管者，经深静脉给予病人碳水化合物、电解质、脂肪乳、氨基酸、复合维生素、无机盐等，不经胃管给予肠内饮食。术后24～48 h内，根据欧洲危重病医学会AGI分级，进行营养支持方案调整，缩短了ICU住院时间。两组病情稳定后由ICU转入病房住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能与ICU过渡至普通病房的术后病人病情相对稳定，各项医疗观察指标达标后，为加快病房床位周转率及时办理出院有关。本研究试验组总住院时间的减少并没有导致其住院费用的降低，其最主要原因为围术期营养支持治疗阶段，营养制剂的使用增加了医疗费用和治疗成本。

4 小结

以营养师为主导的个体化围术期营养干预对于改善老年CABG病人营养状况、降低中重度营养不良发生率、缩短病人住院时间等方面具有积极意义，但由于本研究样本量较小、干预时间较短，尚无法评价营养支持治疗对病人远期生活质量的影响。本研究老年CABG病人出院后营养管理及随访工作仍在进行中，希望通过更长时间的研究来验证营养支持对病人长期营养状况的改善及生活质量的影响。