骨龄校正后长骨远端骨折残疾等级评定1 例

李备栩，方又昕，叶靖，王欣，邢卓

1.上海政法学院警务学院，上海 201701；2.上海枫林司法鉴定中心，上海 200231；3.上海市现场物证重点实验室，上海 200083；4.上海市闵行区中心医院神经内科，上海 201100

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

谷某，男，汉族，居民身份证记载出生于1997 年10 月27 日。2018 年8 月28 日（依据居民身份证出生日期计算，谷某为20 周岁零306 天），谷某因外伤致右腕部肿痛急诊入院。查体：右腕部畸形、肿胀明显，触痛、压痛明显，可触及骨擦感，腕关节活动受限。当日X 线及CT 检查示：右腕关节周围软组织肿胀，右侧尺、桡骨远端骨折。8 月31 日行“右侧桡骨骨折切开复位内固定术”。9 月4 日出院，出院诊断：右侧尺骨骨折，右侧桡骨骨折。为了处理理赔事宜，现被鉴定人方委托本鉴定中心对其残疾等级进行评定。

1.2 法医学检查

于2019 年10 月9 日对谷某进行法医学鉴定，鉴定时发现其面容稚嫩，与身份证记载的出生日期明显不符，在鉴定过程中亦未发现存在影响骨发育的病理性因素。时值公共安全行业标准《法庭科学 汉族青少年骨龄鉴定技术规程》（GA/T 1583—2019）发布实施，因此使用该标准对被鉴定人生物学年龄进行校正。

体格检查：意识清楚，面容稚嫩。右腕部掌侧见手术切口瘢痕，右腕压痛，活动受限。右腕关节被动活动度：掌屈45°（健侧60°）、背屈45°（健侧60°）、桡偏20°（健侧30°）、尺偏30°（健侧40°）。余检查未见明显异常。

1.3 阅片所见

2018 年8 月28 日双侧腕部X 线片（图1）及右腕部CT 片示：双侧尺桡骨远端均见横行透亮线，间隙基本等宽，边缘见高密度影，符合青少年骨骺尚未闭合影像学征象；右侧桡骨远端干骺端粉碎性骨折伴移位，右侧尺骨远端骨骺粉碎性骨折。

图1 2018 年8 月28 日双侧腕部X 线片Fig.1 X-rays of both wrists on August 28，2018

2018 年12 月27 日右腕部X 线片示：右侧桡骨远端骨折内固定在位，右侧尺、桡骨骨折愈合中，骨骺闭合速度较前加快。

1.4 鉴定意见

被鉴定人谷某2018 年8 月28 日因外伤致右侧尺骨远端骨骺粉碎性骨折、右侧桡骨远端干骺端粉碎性骨折，其腕部影像学征象符合青少年骨骺粉碎性骨折之表现，参照《人体损伤致残程度分级》 5.9.6 4）、5.10.6 11）并附则6.2 等条款之规定，综合评定为人体损伤九级残疾。

2 讨论

使用X 线片评估骨龄是经典的年龄校正方法[1-2]。2006 年7 月1 日，体育行业标准《中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法》（TY/T 3001—2006）发布实施，采用骺线骨龄评价方法对青少年进行骨龄鉴定并应用于司法鉴定及体育领域。2019 年10 月1 日，公共安全行业标准《法庭科学 汉族青少年骨龄鉴定技术规程》（GA/T 1583—2019）实施，为法医学骨龄鉴定提供了行业标准。本例根据腕部X 线片，对比新的行业标准，对被鉴定人进行真实生物学年龄校正，明确被鉴定人为双侧尺桡骨远端骨骺均未闭合的青少年。

本案的挑战不是骨骺损伤形态的判断，而是身份证年龄与影像学资料明显矛盾。在实践中，因为升学、就业、入伍等各种原因发现户籍信息有误、需要更改的情况时有发生[3]，虽然这类个人身份信息由公安机关提供，但依然可能存在错误。除了公安机关的户籍信息等材料外，鉴定使用的病史材料也存在不完整或不真实的情况，并可能直接影响司法鉴定意见的准确性、科学性[4-8]。因此，在鉴定材料并非必然可信的情况下，鉴定人应保持合理怀疑的态度，独立自主地进行思考与审查判断，以直接、客观、可信的材料作为立足点进行分析，排除或确认其他相关的鉴定材料，并在鉴定意见中写明。本例可以被鉴定人损伤后X 线片和复查X 线片作为立足点，排除错误的身份证年龄。

《人体损伤致残程度分级》中涉及未成年或青少年的条款有：面部瘢痕、全脾切除术后以及四肢长骨骨骺骨折等。其中针对面部瘢痕、全脾切除术后，《人体损伤致残程度分级》均有明确的年龄界限，而四肢长骨两端骨折的评定是使用骨骺骨折还是关节功能丧失的条款，则没有明确的年龄规定。青少年是儿童转变成人角色的过渡时期，年龄界限比较模糊，设立骨骺骨折条款的本意在于青少年的此类损伤可能影响后期长骨长度的发育，导致肢体不等长，只要骨骺尚未闭合，就可能影响后期长骨发育，并没有年龄限制。就本例而言，本可以忽略被鉴定人年龄问题，凭借腕部X 线片骨骺尚未闭合的青少年表现直接运用骨骺骨折条款定残，似乎没有必要预先进行骨龄校正。但是，法医学鉴定意见除了要让专业人士理解外，更重要的是让非专业人士理解并且采信。如果本例身份证年龄未满18.0 周岁或者甚至没有提供身份证年龄，则鉴定意见中确认系青少年、确认骨骺和干骺端粉碎性骨折后即可评定残疾等级。如果本例没有预先进行骨龄校正而是直接确认系青少年并进行评定，非专业人士可能就此产生疑问，认为被鉴定人年龄与身份证年龄不符，进而不采信鉴定意见。所以，本例先进行骨龄校正以否定身份证年龄的权威性，再确认被鉴定人系青少年，之后再根据骨骺粉碎性骨折进行残疾等级评定，将疑问和矛盾前置解决，有利于鉴定意见的采信。

本例被鉴定人右腕部损伤导致右腕关节被动活动度丧失27%，可以构成十级残疾。右腕关节被动活动功能障碍与右侧尺骨远端骨骺粉碎性骨折属于性质不同的两种残疾，前者影响腕关节活动，后者可能影响右上肢长度，综合考虑尺骨与桡骨远端的远侧尺桡关节为腕关节的组成部分，参与腕关节运动功能的实现，最终参照《人体损伤致残程度分级》第6.2 条之规定，在条款竞合时综合评定为人体损伤九级残疾。