柴芩汤合石韦散加减治疗泌尿系结石临床体会

2022-03-15陈俊辉胡江华刘承玄

实用中医药杂志 2022年10期

陈俊辉，胡江华，刘承玄，杨敬

（1.重庆三峡医药高等专科学校附属中医院，重庆 404100；2.重庆市中医院，重庆 400021）

泌尿系结石我国患病率为6.4%［1］。对于结石直径小于6mm可采用内科保守药物排石治疗［2］。我们用柴芩汤合石韦散加减治疗石淋疗效较好，介绍如下。

1 病因病机

泌尿系结石属中医“石淋”范畴。巢元方在《诸病源候论·石淋候》中最早提出石淋的病因病机，指出“肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘，热则成淋，其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石从小便道出”，指明石淋病总的病机是“肾虚热乘”［3］。结合多年临证经验，认为石淋总病机主要为“肾虚湿热”，特点是本虚标实，本虚多为肾虚，标实多为湿热，或兼气滞，或兼血瘀；本病早期，多致下焦湿热，与饮食不节、外感湿热、情志不畅等因素相关，如平素嗜食肥甘厚腻，滋生湿热，或因情志不畅导致肝气不舒，郁而化火，湿热郁结，或因外感湿热，湿热下注，煎熬津液，日久形成砂石，阻于水道。水道不通，引起气血的运行不畅，导致气滞或血瘀；而瘀久损伤正气导致虚证，瘀滞不去，更加损耗正气，最终导致肾气亏虚。

2 治疗方法

治疗以清热利湿、通淋排石、补肾化气为主。方用柴芩汤合石韦散加减。柴芩汤药用柴胡10g，黄芩15g，石韦30g，车前子30g，大青叶20g，葎草20g，广木香10g。功用清热解毒，利湿通淋，为全国名老中医郑新等所创、主要用于治疗热淋的经验用方［4］。石韦散出自《外台秘要》卷二十七引《古今录验》［5］，药用石韦30g，滑石15g，通草10g，当归15g，炙甘草15g，王不留行30g，白术20g，白芍20g，瞿麦15g，冬葵子15g。功用清热利湿，通淋排石。

柴芩汤合石韦散加减方中柴胡疏肝解郁，黄芩清热燥湿，石韦涤小肠之结热以通淋，三金（鸡内金、海金沙、金钱草）排石通淋，冬葵子通窍利膀胱，滑石滑窍化沙石，瞿麦清热通淋，车前子清热利小便，王不留行子利尿通淋活血止痛，白术健脾益气、燥湿利水。诸药合用，共奏清热利湿、通淋排石之效。腹痛明显加芍药、甘草、延胡索缓急止痛，气机不畅加枳壳、木香行气止痛，兼夹瘀血之象加桃仁、川芎、山楂活血通络止痛，湿浊明显加薏苡仁、杏仁利湿化浊，尿中有血加白茅根、蒲黄、藕节、侧柏叶止血，腰痛隐隐加杜仲、续断、牛膝强筋骨，尿浊加萆薢分清化浊，阳虚明显加淫羊藿、巴戟天补肾阳，阴虚明显加女贞子、墨旱莲补肾阴，气虚加黄芪、太子参益气。

3 验案举隅

李某，男，41岁，2021年12月17日就诊。2周前反复出现右侧腰痛，伴时有尿频、尿急于仁和医院就诊，泌尿系CT提示右输尿管上段结石，伴输尿管、肾盂积水，予以输液、解痉治疗，并大量饮水排尿后症状未见好转且尿频、尿急时有加重。症见右侧腰痛隐隐、阵阵加重，尿频、尿急，尿色浑浊，腰酸软，乏力懒言，口淡无味，食纳欠佳，大便调，舌红苔黄厚腻，脉弦滑稍细。查形体偏胖，右肾区叩痛。中医诊断为石淋肾虚湿热证，西医诊断为右输尿管结石。治以清热利湿，通淋排石，补气益肾。方用柴芩汤合石韦散加减。药用北柴胡10g，黄芩15g，金钱草30g，车前子15g（包煎），炒鸡内金15g，海金沙15g（包煎），石韦15g，滑石15g，炒王不留行15g，炒枳壳10g，绵萆薢15g，萹蓄15g，白芍30g，醋延胡索15g，川牛膝15g，陈皮15g，黄芪20g，白术15g，炒白扁豆15g，芡实15g。7剂，水煎服，每天1剂，每日3次。嘱多饮水，忌食肥甘厚腻，可上下楼梯、跳绳等活动来加速结石下行。2021年12月24日二诊，右侧腰痛发作频率及疼痛程度明显缓解，尿频、尿急症状减轻，腰酸乏力、纳差较前有所减轻。舌红苔黄厚腻，脉弦细。效不更方，予以原方再服14剂。2022年1月21日三诊，服药10天时可见一约6mm×5mm结石随小便排出，排出后觉骤然轻松。近5日夜寐欠安、时有耳鸣，偶有尿频，仍少气懒言、食纳欠佳，舌红苔黄腻明显减轻，脉弦细。复查尿常规示白细胞14个/μL，红细胞17.6个/μL，尿蛋白（-），隐血（+）。泌尿系彩超提示结石已消失。于前方减海金沙、白扁豆，加响铃草30g、醋鳖甲30g（先煎），倍用黄芪为40g。后电话随访症状均已缓解，嘱平素多饮水。

按语：中年肥胖患者，素有抽烟、饮酒不良嗜好，嗜食肥甘厚腻，酿生湿热，湿热蕴结下焦，灼津炼液，日久成石，阻于水道，则致水泄不通，输尿管扩张；结石阻塞水道，膀胱气化功能失司，以致尿频、尿急；肾气亏虚则腰酸软、少气懒言，湿阻中焦、脾失健运，则食纳欠佳；故辨病属石淋，证属肾虚湿热证，当清热利湿、通淋排石、补气益肾，方以柴芩汤合石韦汤加减。方中柴胡、黄芩配伍，少阳和解，相须为用，三焦清利，气机畅达，恢复膀胱气化功能，导热下行，使热有出路，通利小便；重用三金化石排石，延胡索、白芍理气缓急止痛，石韦、车前子、王不留行、滑石、萹蓄清热利水、通淋排石，萆薢分清去浊，陈皮、白扁豆、白术益气健脾燥湿，黄芪益气，枳壳行气止痛，且于补气益气药中加少许行气药物，防止气滞之弊，芡实补肾健脾除湿，川牛膝利尿通淋，引药下行。服药后症状缓解明显，二诊效不更方，最终结石排出体外，但三诊时出现失眠、耳鸣等，恐攻伐太过，出现肾阴耗损之象，且湿浊之象较前明显缓解，则减海金沙、白扁豆，加响铃草、醋鳖甲育阴清热。从而达到治病求本的目的。