一侧大脑前动脉病变时脑部血流动力学改变与患者神经功能缺损和认知障碍的相关性研究

姬卫东，王春玉，周海云，李春燕

商丘市第一人民医院神经内科(河南 商丘 476000)

研究显示，侧支循环与脑缺血的发生密切相关，丰富的侧支循环能降低脑梗死发生率，挽救缺血半暗带、清除梗死区坏死组织碎片以及减轻缺血再灌注损伤，从而改善预后[1]。颈内动脉严重狭窄或闭塞时，可通过颅底Willis环、眼动脉等侧支的开放对患侧脑组织进行供血，进而提高患者的临床预后。但目前关于一侧的大脑前动脉病变患者的侧支循环代偿的研究并不多见，本研究利用经颅多普勒评估大脑前动脉病变后脑部血流动力学的改变及侧支循环的代偿，探讨其与患者神经功能缺损及认知障碍的关系，为脑梗死患者治疗方法的选择、预后判断及有效地预防提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年月3月-2017年4月商丘市第一人民医院神经内科住院治疗的单侧大脑前动脉(ACA)狭窄或闭塞的脑梗死患者58例，所有患者均经头颅MRI及头颈部CT血管造影(CTA)确诊。其中男32例，女26例，年龄18～80岁，平均(65.4±13.7)岁。纳入标准：①初发急性缺血性脑卒中；②存在一侧ACA狭窄且梗死灶位于ACA供血范围内；③颅内外无其它大血管病变。排除标准：①合并认知功能缺损；②患者骨窗条件不好，不能够准确的进行TCD检查。ACA狭窄程度的分级采用Samuels的标准[2]，依据ACA的狭窄部位不同，分为A1段狭窄组(21例)和A2段狭窄组(37例)。选择同期经TCD和彩色多普勒超声排除颅内外血管病变体检者54例作为健康对照组，其中男26例，女28例，年龄20～77岁，平均(64.8±14.6)岁；三组在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后24 h内利用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者神经功能缺损进行评分、利用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者认知障碍进行评分。颅脑MRI采用1.5T核磁共振，头颈部CTA采用128排极速CT，评价颅内外血管内情况，造影剂为碘佛醇注射液(江苏恒瑞医药，国药准字：H20067896)；彩色多普勒超声诊断仪行颈动脉超声检查。TCD仪采用2 MHz脉冲探头，由具有5年以上操作经验的神经科医师操作，并对患者的颅内血流动力学进行评估。

1.3检测参数收缩期峰值流速(Vs)，平均流速(Vm)和搏动指数(PI)。两侧大脑中动脉(MCA)收缩期峰值流比值以RMCA表示，病例组计算方法：RMCA=(患侧Ml段Vs)/(健侧Ml段Vs)；对照组计算方法：RMCA=(左侧Ml段Vs)/(右侧Ml段Vs)。两侧大脑后动脉(PCA)收缩期峰值流比值以RPCA表示，病例组计算方法：RPCA=(患侧P1段Vs)/(健侧P1段Vs)；对照组计算方法：RPCA=(左侧P1段Vs)/(右侧P1段Vs)。经统计学分析，健康对照组两侧MCA、PCA的血流速度的比值(RMCA和RPCA)差异无统计学意义(P>0.05)，故本研究采用正常对照组两侧RMCA(1.05±0.29)，两侧RPCA(1.06±0.24)作为参照。

2 结果

2.1ACA病变时颅内血流动力学变化ACA中重度狭窄或闭塞的58例患者中，经TCD评估只有8例大脑前动脉A1段狭窄患者的前交通动脉(ACoA)开放，其余患者均未见到AcoA及后交通动脉(PCoA)开放，56例患者出现皮质软脑膜吻合支侧支通路开放，表现为MCA、PCA血流速度代偿性增快，以MCA为主[49(87.5%)]，说明当ACA出现严重病变时，ACA与MCA间皮质软脑膜侧支吻合血管开放成为主要的侧支循环。

2.2ACA狭窄部位不同时RMCA、RPCA及认知障碍的改变病例组RMCA、RPCA均高于对照组(P<0.05)，A1段狭窄组与A2段狭窄组RMCA及RPCA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病例组MoCA评分均低于对照组(P<0.05)；A1段狭窄组与A2段狭窄组MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ACA狭窄部位不同时RMCA、RPCA及MoCA评分比较

2.3RMCA、RPCA与NIHSS相关性分析RMCA与NIHSS呈负相关﹙r=-0.779，P<0.01﹚；RPCA与NIHSS评分之间无相关性(r=-0.107,P>0.05)，见图1，2。

图1 病例组RMCA与NIHSS的相关性

3 讨论

急性脑梗死是神经系统的常见病和多发病，具有较高的发病率、致死率、致残率，目前治疗关键是发病时行血流再灌注，挽救缺血半暗带，而侧支循环的形成是缺血半暗带存在的必要条件，研究显示[3-4]丰富的侧支循环能降低脑梗死的梗死面积，挽救缺血半暗带、减轻缺血再灌注后的神经损伤，改善预后。因而早期对侧支循环进行准确而完整地评估有着重要意义，在急性缺血性卒中的预后评估中扮演着重要角色，对于治疗手段的选择也具有重要作用。

图2 病例组RPCA与NIHSS的相关性

由于颅底Willis环的存在，当一侧颈内动脉发生严重狭窄或闭塞，血流量明显减少导致灌注压下降时，Willis环的ACoA、PCoA就会开放，向病变侧提供代偿血流，从而减轻或避免狭窄血管供血区发生缺血或梗死[5-6]。然而由于解剖学的原因，在ACA主干闭塞或狭窄的情况下，很难得到来自ACoA、PCoA侧支通路的代偿，本研究中病例组58例患者中只有8例(13.8%)大脑前动脉A1段狭窄患者的ACoA开放，其余均未发现此两个主要侧支通路开放的血流表现。当ACA中重度以上狭窄或闭塞时，颅内局部的血流动力学就会发生一定的变化，本研究病例组中58例患者经TCD检查发现，56例患者同侧的MCA、PCA的血流速度出现代偿性增快，以MCA(49例)代偿为主，与相关研究结论类似[7-8]。

研究指出[9-10]皮质软脑膜侧支吻合通路较好的患者，发病3个月后头颅CT所示的梗塞区域要小于血管阻塞所供血的范围，从侧面证实了皮质软脑膜吻合血管侧支循环的代偿作用，本研究病例组患者的RMCA明显高于对照组(P<0.05)，病例组RPCA与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，进一步证实ACA中重度狭窄或闭塞时，同侧的MCA及PCA血流速度会代偿性的增加，且主要通过MCA血管末端软脑膜支之间吻合血管对病变的ACA供血区进行代偿，原因可能是颅内血管解剖学特点所致，ACA与MCA皮质软脑膜之间的侧支吻合血管要多于ACA与PCA之间的侧支吻合血管。

本研究发现，A1段狭窄组和A2段狭窄组MoCA评分均低于对照组(P<0.05)，A1段狭窄组MoCA评分低于A2段狭窄组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明ACA中重度以上狭窄或闭塞时脑梗死患者的认知功能明显受损，且通过软脑膜血管吻合支代偿后不足以改善患者的认知功能，原因可能是ACA供血区主要负责额叶及部分顶叶的供血，而此部分受损后对患者的认知功能影响较大。

本研究中病例组的RMCA高于对照组(P<0.05)，并且随着RMCA值的增加，患者NIHSS评分的分值成逐渐下降趋势，提示随着MCA代偿程度的增加，患者的神经功能缺损程度在逐渐降低，RMCA值与NIHSS评分呈负相关，RMCA值越大，说明通过同侧MCA进行代偿的程度就越高，患者的神经功能缺损程度也就越轻。病例组患者的RPCA与NIHSS评分则无明显的相关性。本研究提示，ACA中重度狭窄或闭塞时，ACA与MCA间皮质软脑膜侧支吻合血管开放成为主要的侧支循环，且其代偿程度与患者神经功能缺损程度明显相关。因此，RMCA可作为观察ACA狭窄或闭塞时皮质软脑膜血管侧支循环功能状况的指标，可了解患者血流动力学及侧支循环的变化，为治疗的选择和预后提供客观依据。