慢性阻塞性肺疾病患者血清胆红素水平与踝肱指数的相关性分析

王天立，徐建仙，梅 牧，裴文军

常德市第一人民医院呼吸与危重症医学科(湖南 常德 415003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。其患病率、致死率及疾病经济负担很高，是全球性的公共卫生问题[1]。目前认为肺外合并症是COPD的显著特征，可导致病情加重、治疗难度增大、死亡率增加[2]。外周血管疾病(peripheral artery disease，PAD)是COPD心血管合并症之一，常被认为与患者吸烟及持续存在的全身慢性炎症反应相关，可导致患者运动能力及健康状况恶化[3]。踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)测定具有操作便捷、无创伤、易于重复、结果准确等优点，被临床广泛用于PAD的评估[4-5]。胆红素是一种较强的抗氧化剂，可阻止低密度脂蛋白氧化修饰，保护细胞免受氧自由基损伤，防止心脑血管事件的发生[6-7]。本文通过测量稳定期COPD患者ABI值，并在相关因素分析中引入血清胆红素指标，旨在探讨血清胆红素对COPD患者周围血管病变的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017年1月-2019年12月常德市第一人民医院呼吸与危重症医学科就诊的稳定期COPD患者162例，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013版)诊断标准[8]。排除标准：①急性感染；②肿瘤；③严重脏器功能不全；④外伤；⑤近期使用影响胆红素代谢的药物。

1.2研究方法

1.2.1 临床及生化指标采集 记录患者年龄、性别、吸烟指数、体质量指数(BMI=体质量/身高2)、血压[收缩压(SBP)，舒张压(DBP)]。提取当日空腹静脉血，离心提取上清液后测定血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、C反应蛋白(CRP)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。

1.2.2 肺功能指标 记录第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)及FEV1占预计值百分比(FEV1%)。

1.2.3 ABI测定 测量双侧肱动脉及足背动脉/胫后动脉收缩压，取高值为肱动脉压和踝动脉压，分别计算两侧踝/肱动脉压比值，取低值为ABI值。根据ABI值将患者分为PAD组(ABI≤0.9)75例和非PAD组(0.9

2 结果

2.1两组相关指标比较PDA组年龄、SBP、CRP高于非PDA组，PDA组TBIL、DBIL、IBIL、ABI低于非PDA组(P<0.05)，而性别比、吸烟指数、BMI、DBP、FEV1%、TG、TC、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组相关指标比较

2.2ABI与其它指标的相关性分析相关分析显示，ABI与年龄、吸烟指数、SBP、DBP、CRP呈负相关(P<0.05)；ABI与TBIL、DBIL、IBIL呈正相关(P<0.05)；ABI与BMI、FEV1%、TG、TC、HDL-C、LDL-C无相关性(P>0.05)。校正年龄、吸烟指数、SBP、DBP、CRP、BMI、FEV1%、TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标后，偏相关分析显示ABI与TBIL、IBIL呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 ABI与其他指标相关性分析

2.3ABI影响因素的多元逐步回归分析以ABI为因变量，其它指标为自变量，多元逐步回归分析显示CRP、SBP、年龄与ABI呈负相关，TBIL与ABI呈正相关，见表3。

表3 ABI多元逐步回归分析

3 讨论

COPD患者往往存在全身炎症反应并累及多个组织和器官，故COPD经常与肺外合并症同时存在，其中心血管系统疾患是COPD患者最为常见的合并症，是影响患者预后的重要因素[9]。PAD早期症状隐匿，往往被漏诊，如何及时发现并治疗COPD合并PAD是临床医师亟需关注的问题[10]。ABI是一种简便、可重复的评估PAD严重程度的方法，被广泛应用于PAD的筛查[11]。本文通过对162例稳定期COPD患者ABI值分析发现，PDA组年龄、SBP、CRP高于非PDA组(P<0.05)，提示可能有多种因素参与了COPD患者发生外周血管病变的进程，积极控制COPD患者血压、降低患者体内炎症反应等相关危险因素对于预防早期外周动脉粥样硬化病变、改善患者预后可能有积极意义。

胆红素是全身循环中血红素分解代谢的最终产物。既往血清/血浆胆红素水平升高被认为是肝功能受损的不良指标，但近年来的研究发现[12-13]胆红素的轻度升高可对多种氧化应激介导的疾病产生保护作用，在动脉粥样硬化病变中尤为明显。本文162例稳定期COPD患者中，PAD组TBIL、DBIL、IBIL水平明显低于非PAD组(P<0.05)，相关分析显示ABI值与TBIL、DBIL、IBIL呈正相关，校正年龄、吸烟指数、SBP、DBP、CRP、BMI、FEV1%、TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标后，偏相关分析显示ABI与TBIL、IBIL呈正相关。多元逐步回归分析显示TBIL是ABI值的独立影响因素，以上结果提示血清胆红素水平可能影响了COPD患者外周血管动脉粥样硬化的病理进程。

目前研究显示胆红素影响动脉粥样硬化的机制可能包括以下方面：①阻断胞质NADPH氧化酶(NOX)驱动的活性氧(ROS)生成，抑制中性粒细胞产生超氧化物，对抗血管紧张素II(ANG II)的升压作用，保留一氧化氮(NO)的生物利用度，抑制3-硝基酪氨酸的形成。从而减少血管内膜增厚和血管内皮损伤[14]。②胆红素抑制了影响粘附分子表达的氧化依赖性机制，如抑制氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)浓度，阻止P-选择素诱导表达和氧化应激导致的白细胞粘附，阻断血管内皮细胞粘附分子(VCAM)介导的ROS产生和基质金属蛋白酶(MMP)活性，减少淋巴细胞跨内皮细胞迁移以及单核细胞趋化蛋白和单核细胞集落刺激因子释放，从而降低白细胞粘附、转运和内皮功能障碍[15-16]。③胆红素激活芳烃受体并与过氧化物酶体增殖物激活的受体α相互作用，进而调节脂质/胆固醇代谢调控基因的表达，使总胆固醇和LDL-C浓度降低，减少脂质蓄积及粥样硬化斑块形成[17]。④抑制胶原蛋白和ADP诱导的血小板聚集，并通过诱导ROS产生、心磷脂氧化、线粒体功能障碍、细胞色素c释放等途径促进血小板凋亡并抑制血小板活化，从而减少血栓形成和随后的器官缺血[18]。

本研究结果显示COPD患者血清TBIC与ABI值具有相关性，生理范围内TBIC与ABI值呈正相关，提示胆红素可能参与了COPD患者外周动脉粥样硬化的病理过程。在COPD及其合并症管理中能否把血清胆红素水平作为外周动脉粥样硬化的预警标志物，能否通过调整血清胆红素水平延缓COPD患者PAD等血管合并症的发生，这些问题都值得进一步研究。