X-Y理论指导下阶段性干预在肝癌中的应用研究*

钱炳宇，姚利桦，吴菊梅

(广元市第一人民医院肝胆外科，四川广元 628000)

肝癌是常见恶性肿瘤，其发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第2位[1-2]。目前，早中期肝癌的主要治疗方式为肝癌根治术，可快速清除肿瘤病灶，控制病情进展，延长患者生存期限，但手术创伤、患者心理状态及其疾病认知均会影响疾病转归，甚至引起一系列不良事件，因此做好肝癌术后身心干预尤为重要[3]。阶段性干预是临床重要措施，在乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤中应用效果均得到证实[4-5]。X-Y理论由美国心理学家道格拉斯·麦格雷戈提出，X理论主张严厉、强硬管理模式，Y理论主张宽松、诱导管理模式，现阶段多应用于护士压力管理、医院感染管理等医学领域，但其是否适用于肝癌患者术后康复，需进一步研究证实，故本研究重点分析X-Y理论指导下阶段性干预对肝癌患者术后希望水平、心理压力、疾病认知的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月至2020年10月本院105例肝癌患者临床资料，纳入标准：(1)符合肝癌诊断标准[6]，结合病理学检查确诊；(2)成功施行肝癌根治术；(3)单发病灶；(4)意识清醒，具备一定沟通、交流能力，可独立或在医务人员/家属协助下完成量表调查；(5)病历资料完善。排除标准：(1)合并其他肝脏疾病者；(2)患有严重心脑血管疾病者；(3)患有其他恶性肿瘤者；(4)术前接受放化疗者；(5)存在自身免疫功能障碍者；(6)存在严重心理问题或精神疾病者；(7)不愿参与或无法配合该项研究者；(8)术后不足14 d出院者。按照入院顺序分为对照组(n=52)和观察组(n=53)，观察组患者年龄22～85岁，对照组患者年龄20～85岁。两组性别、年龄、Child-Pugh分级、肿瘤最大径等基本资料比较均无明显差异(P>0.05)，均衡可比，见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

施行常规干预，即出院后采取门诊复查或电话随访等形式监督患者用药、运动，了解现存问题，给予针对性解决方案。

1.2.2观察组

施行常规干预联合X-Y理论指导下阶段性干预，常规干预同对照组，X-Y理论指导下阶段性干预内容如下。

1.2.2.1建组

由1名研究者、1名护士长、4名责任护士组成，研究者、护士长共同拟定干预计划，责任护士实施干预计划，统一接受X-Y理论、分阶段干预相关培训，培训期间可根据组员配合程度、理论及技能掌握情况适时引入X-Y理论，以X理论为例，制订具体、严密的规章制度及操作规程，对于违反规章制度者予以惩罚，如罚钱、打扫卫生，以Y理论为例，积极改善培训方式、内容，使组员主动参与、落实目标管理。

1.2.2.2确定阶段目标

在万方、中国知网等数据库搜索“肝癌”“术后干预”“阶段性干预”“X-Y理论”等内容，结合患者身心需求、以往实践经验确定目标，涉及住院期间(术后即刻至术后14 d)、出院后(术后15～60 d)两个阶段目标。(1)住院期间：目标在于纠正错误认知，提高希望水平；(2)出院后：目标在于增强自我管理能力，建立遵医行为，缩短康复进程。

1.2.2.3实施阶段计划

(1)住院期间：①目标管理措施，包括微视频立体化宣教和成立肝癌俱乐部。微视频立体化宣教：邀请本院高年资肝癌专家指导视频拍摄，拍摄前尽可能详细地收集肝癌术后相关知识(并发症防治及用药、饮食、运动管理)，拍摄过程中若需患者参与拍摄，给予一定经济补偿，拍摄完成后以病房为单位进行预放映，结合医护人员、患者及家属意见完善视频内容，规范视频放映的时间、地点，注意视频放映期间必须有1名医护人员现场陪同，及时解答患者疑惑。成立肝癌俱乐部：每周三下午5:30组织肝癌俱乐部活动，共2次，每次40～60 min，第1次活动内容涉及自我介绍、案例介绍两项内容，第2次活动内容涉及成功案例现身说法、娱乐活动(沙盘游戏、剪纸)，并将上述娱乐活动项目应用于临床实际中。②目标管理方式：鉴于住院期间患者遵医行为较好，建议采取Y理论进行管理，如书写日记法，涉及两个部分内容，第1部分为今日所做、所想，第2部分为今日目标完成情况，每周上交1次，由专科护士进行评价，注意评价语要中肯，指出问题同时明确改进措施；对于无法当日上交日记者，及时了解原因，书写能力有限者采用视频记录，遗忘者定闹钟提醒。(2)出院后：注意出院前1 d建立微信交流群，经微信群上传情绪、运动、饮食、用药管理方法，要求患者及1名固定家属进群，修改备注。①目标管理措施，包括幽默视频、幽默游戏、运动管理、睡眠管理。幽默视频：每日定时于微信群上传幽默视频，并以幽默鼓励性语言帮助其重建认知行为，如“绊脚石也是垫脚石”“超越自己，向自己挑战，向弱项挑战，向懒惰挑战，向陋习挑战”，消除负面情绪。幽默游戏：组织微信“词语接龙”“歌词接唱”游戏，出错者任选故事、笑话、唱歌进行表演。运动管理：根据患者病情情况及目标制订针对性运动方法，遵循上下楼梯-快走-健身操-骑自行车等运动原则，以运动时最大心率55%～56%为宜，每次20～40 min，4次/周，随病情逐渐增加运动时间，注意运动期间家属全程参与。睡眠管理：协助患者制订规律作息时间表，如7：00起床，13：00-14：00午休，22：00睡觉；指导患者服用助睡眠药物，如安神补脑液、艾司唑仑片等。②目标管理方式：鉴于患者出院后遵医行为低下，建议采取X理论，即自制肝癌患者版目标管理手册计划(电子版)，涉及基本信息、管理目标、管理措施、目标有无达成等内容，上传至微信交流群，向患者耐心介绍使用方法，于术后60 d评估1次，达成目标者给予奖励，如邮寄精美礼品、1次免费肿瘤标志物检查，对未完成目标者采取定期上门随访或微信视频监督其运动、游戏等措施。两组连续干预60 d，具体流程见图1。

图1 X-Y理论指导下阶段性干预

1.3 观察指标

(1)两组遵医行为，涉及用药、运动、睡眠3个维度。(2)两组术前及术后14、60 d疾病认知。采取本院自制量表从发病原因、临床表现、防治措施3个维度评估，均含5个条目，各条目采取0～5分计分法，分值越高疾病认知越高。(3)两组术前及术后14、60 d希望水平。采用Herth希望量表(HHI)从积极行动、与他人保持亲密关系、对现实/未来的积极态度3个维度评价，均包含4个条目，采取4级评分法(1～4分)，得分越低希望水平越低。(4)两组康复情况，包含住院时间、夜间睡眠时间、下床活动时间、肠道通气时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 遵医行为

观察组用药、运动、睡眠遵医率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组遵医行为比较[n(%)]

2.2 疾病认知

术后14、60 d观察组发病原因、临床表现、防治措施评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组疾病认知评分比较分)

2.3 HHI评分

术后14 d、60 d观察组积极行动、与他人保持亲密关系、对现实/未来的积极态度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组HHI评分比较分)

2.4 康复情况

观察组住院时间、下床活动时间、肠道通气时间均短于对照组，夜间睡眠时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组康复情况比较

3 讨 论

肝癌好发于中年男性，男女之比为3.5∶1.0。据2015年国家癌症中心发布数据，肝癌发病率居男性第3位，女性第7位，病死率居男性第2位，女性第3位，一旦发现需及时采取治疗[7-9]。肝癌根治术是早中期肝癌的唯一治愈手段，但手术为严重应激源，可能会引起一系列不良事件，术后护理干预保证手术效果显得十分重要。X-Y理论基于对人性的根本性理解，其中X理论认为多数人天生懒惰，尽一切可能逃避工作，需采取强硬、严厉管理方法；Y理论认为多数人愿意对工作负责，并将其作为物质、心理满足来源，需采取诱导、宽松管理方法。然而每个人智商、喜好、性格、信念均存在一定差异，管理方法也应因人、因阶段而异[10]。加之目前X-Y理论的应用集中于护士、高校学生管理层面，尚未见其在肝癌患者术后应用的研究。阶段性干预为临床重要干预措施，陈珂等[11]指出，阶段性心理干预可缓解原发性肝癌患者不良情况，减轻心理应激反应及疼痛，提高生活质量。李湘等[12]发现，阶段性心理干预可改善肝癌介入患者心理状态，提高其治疗依从性。与上述研究不同的是，本研究创新性引入X-Y理论，采取阶段性干预，发现术后14、60 d观察组疾病认知、HHI评分均明显高于对照组(P<0.05)。归因于以下3个方面：(1)肝癌患者术后身心变化是动态、连续变化的过程，据此采取分阶段性干预，并拟定各阶段目标，有助于满足患者身心需求，达到预期效果[13]；(2)住院期间重点针对肝癌患者的认知、心理状态展开护理，如微视频立体化宣教，较传统宣教形式更加直观、立体，利于激发患者学习兴趣，强化患者记忆，提高其对疾病的认知，配合肝癌俱乐部、微信互助群等，可有效避免疾病知识匮乏、疾病进展等因素所致心理压力大、希望水平低，使其以积极乐观的态度面对生活[14]；(3)住院期间以Y理论(书写日记法)进行管理，可充分调动患者积极性，促使其主动参与认知、情绪管理干预过程，更好地解决心理、认知等方面问题[15]。

本研究结果还发现，观察组遵医率、康复相关指标等改善情况均优于对照组。推测与以下3个方面的原因有关：(1)出院后经微信上传情绪、运动、饮食管理相关内容，可帮助患者掌握正确管理方法，增强自我管理能力，更好采纳遵医行为。(2)幽默视频、游戏可调节患者积极情绪唤醒层次，使其积极情绪处于兴奋-唤醒状态；睡眠干预除纠正机体生物节律紊乱、增强机体免疫功能外，还可消除患者负面情绪，提高其治疗依从性，树立康复信念；有效运动可帮助患者更快、更好地恢复工作与生活。(3)院外管理方式以X理论为主，重点强调奖惩制度，目的在于规范患者遵医行为，缩短康复进程，促进疾病转归。此外，本研究中X-Y理论的应用并非局限于肝癌患者，还用于医务人员管理，有助于规范言行，提高操作技能，为患者提供更加优质的服务。

综上所述，X-Y理论指导下阶段性干预应用于肝癌患者，可提高术后疾病认知及希望水平，增强自我管理能力，建立遵医行为，缩短康复进程。