以循证为支持的ERAS围手术期管理模式对高血压脑出血患者预后的影响*

曹娅妮，赵彬芳

(空军军医大学唐都医院神经外科，西安 710000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是中老年人常见致死性疾病，具有起病急、进展快、致残率和致死率高等显著特点，目前手术是其主要治疗手段之一[1]。近年来，随着医疗技术和现代化康复技术的发展，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念应运而生。ERAS在20世纪90年代由丹麦外科医师KEHLET教授提出并开始应用于临床，旨在通过一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，减轻创伤应激，减少术后并发症，加速康复，缩短住院时间，从而改善患者预后[2-3]。HICH属于临床急危重症，患者多集中于中老年人群，术后康复慢，预后差，给患者及其家庭、医疗机构和社会带来沉重负担[4]。鉴于此，本研究选取98例HICH患者，采用以循证为支持的ERAS围手术期管理模式，旨在为临床加速康复、提升治护效果提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月本院收治的98例HICH患者。纳入标准：(1)发病24 h内入院，高血压病史1年以上，结合脑CT、磁共振成像(MRI)检查诊断为HICH；(2)符合手术指征，均行颅内血肿清除术；(3)生存期大于30 d，30 d内死亡者自动剔除；(4)患者家属积极参与本研究，签署研究同意书。排除标准：(1)合并其他严重急慢性疾病者；(2)其他脑出血疾病患者，如动静脉畸形破裂出血、动脉瘤破裂出血、单纯脑室出血；(3)患影响营养代谢疾病者，如胃肠功能不全、甲状腺功能亢进等。根据建档顺序分为观察组与对照组，各49例。两组性别、年龄、出血量、发病至入院时间、出血部位、入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、术前意识状态、入院GCS评分分布、年龄分布等资料均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较(n=49)

1.2 方法

1.2.1对照组

所有患者给予常规护理。(1)术前护理：术前常规访视，常规一对一健康宣教，常规禁食禁水，留置导尿管，术前备皮，同时给予个体化的血糖、血压和心肺功能管理等；(2)术后护理：严密病情观察，给予体位、吞咽、语言、饮食及运动康复指导；(3)常规出院宣教。

1.2.2观察组

所有患者在上述基础上采取以循证为支持的ERAS围手术期管理模式。(1)成立神经外科ERAS多学科协作小组：由1名神经外科护士长、1名神经外科主治医师、1名康复技师、3名责任护士和1名手术室护士组成，小组成员均具有丰富的护理理论知识和扎实的临床护理实践能力，参加过循证护理知识培训，经过不断学习与强化训练，已掌握一定的ERAS护理实践方法。(2)ERAS流程规范：小组成员展开“脑出血快康”会议，运用头脑风暴，结合国内外先进理念和护理方法，制订以循证依据为指导的ERAS围手术期管理计划，确定ERAS流程规范、记录单及评价指标，且每条护理措施均有科学专业的理论依据和案例支持，确保每项措施符合循证医学，保证计划的安全性、科学性；整理ERAS流程，制作ERAS围手术期管理记录单，根据记录单逐一实施干预措施。具体实施过程，见表2。

表2 ERAS围手术期管理记录单

表2 ERAS围手术期管理记录单

1.3 观察指标

(1)术后恢复情况：观察两组尿管留置时间、清醒时间、住院时间。(2)躯体应激：观察两组术前及术后1、3、5 d收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)变化趋势。(3)营养指标：于术前及术后7、14 d采集患者静脉血2 mL，采用全自动生化分析仪(日立7600-210型)检测血清清蛋白(SA)、前清蛋白(PAB)水平变化，评估患者机体营养状况。(4)功能状态：采用美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]评估干预前及出院时神经功能，共42分，评分越高提示神经功能恢复越差；采用简易智能精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[6]评估认知功能，共30分，分值越高提示认知功能越高；采用日常生活能力量表(Activity of DailyLiving Scale，ADL)[7]评估日常生活能力，共100分，分值越高提示日常生活能力恢复越好；上述量表一致性Cronbach′s α系数分别为0.86、0.92、0.79。(5)生活质量：采用生活质量量表(QOL-AD)[8]评估干预前及出院时生活质量，量表共13个条目，涉及躯体功能、社会功能、心理功能及物质生活4个维度，采用4级评分法，评分范围13～52分，评分与生活质量呈正相关，量表一致性Cronbach′s α系数为0.83。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组术后清醒时间、尿管留置时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.2 两组躯体应激指标比较

术前、术后1、3 d观察组SBP、DBP、HR均明显低于对照组(P<0.05)，术后5 d两组SBP、DBP、HR无明显差异(P>0.05)，趋于正常水平，见表4。

表4 两组躯体应激指标比较

2.3 两组营养指标比较

术前两组PAB、SA水平比较无明显差异(P>0.05)；术后7、14 d 观察组PAB、SA水平均明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组营养指标比较

2.4 两组功能状态比较

干预前两组NIHSS、MMSE、ADL评分比较均无明显差异(P>0.05)；出院时观察组NIHSS评分明显低于对照组，MMSE、ADL评分明显高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组功能状态比较分)

2.5 两组生活质量比较

干预前两组QOL-AD各维度评分无明显差异(P>0.05)，出院时观察组QOL-AD各维度评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 两组生活质量比较分)

3 讨 论

3.1 以循证为支持的ERAS围手术期管理模式对躯体应激的影响

应激是由出乎意料的外界情况或机体损伤引起的身体和心理的应对状态[9-10]。HICH意识清醒患者术前普遍存在不同程度的紧张、焦虑情绪[11]。本研究以ERAS理念为指导，注重术前心理状态对躯体应激的影响，针对意识清醒患者，强调心理疏导、加强沟通交流等，这对减轻患者恐惧不安、焦虑紧张情绪至关重要；同时采取音乐疗法，舒缓患者术前等候期间情绪。本研究显示，术前观察组血压、HR低于对照组，可能与强调术前心理疏导工作有关。此外，术后1 d两组血压、HR均高于术前，考虑颅内血肿清除术作为典型应激源，会造成生命体征异常波动；术后1 d观察组血压、HR低于对照组，且术后3 d对照组依然明显高于术前，但观察组血压和HR已恢复至术前水平，主要原因在于以循证为支持的ERAS理念认为，尽可能缩短禁水禁食时间，尽量减少除手术损伤外的其他因素对机体的损伤，术后机体能快速恢复平稳状态。

3.2 以循证为支持的ERAS围手术期管理模式对营养指标的影响

早期外科手术治疗在抢救HICH患者生命中起到强大作用，可明显降低病死率。但外科手术虽解决了血肿对脑组织的压迫问题，但因患者年龄总体偏高，多伴有多种基础疾病，预后较差，同时术后多并发急性消化性溃疡，影响机体对营养物质的吸收，对术后早期康复产生影响。另有研究表明，危重患者的营养支持在减少并发症的发生、降低病死率、促进康复等方面具有重要作用[11-12]。鉴于此，本研究在循证为支持的ERAS理念指导下，注重术后营养支持，这对改善机体营养状态具有明显作用。PAB、SA是目前临床应用最为广泛的评价机体营养状态的指标。研究结果显示，术后7、14 d观察组PAB、SA水平均高于对照组，可见ERAS理念指导下的早期针对性营养支持对改善患者营养状况具有明显效果，为早期康复提供能量支持。

3.3 以循证为支持的ERAS围手术期管理模式对术后康复的影响

ERAS理念的重点在于促进病患术后早期康复，缩短康复进程。本研究显示，观察组术后清醒时间、尿管留置时间及住院时间均较对照组缩短。本研究注重促醒服务，多种感官刺激调整感觉通路上的兴奋性，有助于术后早期清醒。诸多研究证实，运动训练能促进神经系统重塑，恢复神经功能[13-14]。鉴于此，本研究早期开展功能训练，给予昏迷患者被动运动，意识清楚患者采取循序渐进的运动方式，逐步改善患者肢体功能，恢复日常生活能力；针对认知功能训练，强调游戏性趣味训练为主，早期借助Ipad，康复期利用VR技术，可通过视、触、听等丰富的外界刺激，增强视觉空间分辨力、定向力等，最后达到改善认知功能，修复神经损伤的目的。本研究显示，出院时观察组神经功能、认知、日常生活能力及生活质量评分均优于对照组，这一结果表明以循证为支持的ERAS围手术期管理模式有助于早期改善患者功能状态。

综上所述，在HICH患者管理工作中，以循证为支持的ERAS围手术期管理模式有助于改善患者营养状况，减轻术后疼痛，降低躯体应激，加速术后康复进程，改善神经、认知及日常生活能力等功能状态，并在提升患者生活质量方面具有重要作用。