肿瘤病人静脉化疗外渗防护方案的构建及应用

2022-03-15李秀华

循证护理 2022年5期

郭晶，李秀华，郑芸，韦佳

贵州省人民医院，贵州550002

恶性肿瘤是目前全球人类死亡的主要原因之一[1]，静脉输注化疗药因疗效确切、起效迅速，是肿瘤病人综合治疗的重要途径[2]。由于化疗药物毒副作用大、化疗方案较为复杂以及肿瘤病人自身身体素质等，其所造成的相关不良事件也屡见不鲜，强调肿瘤病人静脉化疗安全尤为重要。有研究显示，使用外周静脉输注化疗发疱剂外渗的发生率为0.1%～6.0%，经输液港输注的发生率为0.3%～4.7%[3]。外渗原因与化疗药物、输液速度及时长、护士穿刺技术等多因素相关[4]。化疗药物外渗后可造成病人局部组织受损坏死、肢体形态改变及功能障碍，必要时需进行创伤外科处理，严重影响治疗计划[3]。作为病人十大安全目标之一，用药安全是医疗安全的基础，化疗药物外渗成为临床不可忽视的问题[5]。如何确保病人化疗用药安全性，减少因不良事件而产生的治疗、护理费用，改善其生存质量，成为医疗相关人员值得研究的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2019年12月于贵州省某三级甲等医院肿瘤科未实施肿瘤病人静脉化疗外渗防护方案的静脉化疗病人作为对照组(267例)，选取2020年1月—2020年12月实施外渗防护方案的病人作为研究组(298例)。对照组男61例，女206例；年龄36～77(56.3±8.4)岁；疾病类型：乳腺癌82例，宫颈癌103例，鼻咽癌58例，淋巴瘤24例。研究组男68例，女230例；年龄38～74(55.4±4.7)岁；疾病类型：乳腺癌95例，宫颈癌118例，鼻咽癌62例，淋巴瘤23例。两组在性别、年龄及病种等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，病人签订化疗知情同意书后给予化疗，周期化疗后出院。研究组在常规护理基础上实施静脉化疗外渗防护方案，具体如下。

1.2.1 初步形成防护方案

研究小组在分析我院2015年—2019年化疗外渗护理不良事件，访谈肿瘤病人化疗感受，采用文献计量学方法分析化疗外渗影响因素，并结合定性及定量方法分析的基础上，讨论形成了方案初稿，并经2轮专家咨询，最终形成该项目方案，内容为建立以护士为主导的多学科团队协作(MDT)全面评估方法、护士相关知识及技能培训计划、化疗过程质量控制、病人多形式健康宣教方式、延伸护理体系的建立及满意度评价。

1.2.2 成立以护士为主导的MDT质控团队

包括护士长、责任护士、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管护士、静疗专科护士、伤口专科护士、主管医生、血管外科医生、影像科医生、皮肤科医生及药剂师，合计23人，其中护士15人。护士长主要统筹规划及组织协调，责任护士参与医护一体查房，实时掌握化疗病人具体病况、治疗方案及实施相关护理措施，即在病人化疗时选择合适的静脉通路、评估治疗过程中血管弹性恢复情况、开展化疗宣教、处理PICC并发症及外渗情况等。PICC置管护士负责病人经外周中心静脉置管，静疗专科护士为静脉通路的日常维护及外渗后并发症处理提供指导培训，伤口专业护士提供药物外渗后伤口换药指导。该团队中专科护士均通过资格认证。主管医生负责制定静脉化疗方案，治疗后毒副反应处理等。血管外科医生负责血管有关的并发症诊断及对症处理，影像科医生进行中心静脉导管的定位影像学的检查。皮肤科医生对化疗后皮肤毒副反应及导管相关性皮炎进行协助处理。药剂师提供化疗用药前咨询和指导，化疗用药安全评价，预审化疗医嘱的安全性、合理性、必要性，有疑问的医嘱及时反馈以及与病房交接配置好的化疗药[6]。团队统一培训使用外渗评估表，便于外渗后的处理。责任护士与医生共同进行病人化疗前化疗风险评估，以便选择合适的干预方法及时消除病人化疗过程中的不安全因素。

1.2.3 根据病人具体情况，制定适合其个性化置管方案

确立血管输注路径。由于经济、路途、医疗资源不均衡等客观因素，一些基层医院病人仍取外周浅静脉，采用留置针进行化疗[7]。作为临床工作者，病人在行化疗治疗前，选择最适当的给药途径是首要思考及解决的问题。在责任护士充分评估病人后，为病人制定个性化的穿刺方案，条件允许情况下选择耐高压的PICC置管，以防治疗期间造影剂外渗所造成的静脉损伤，及时消除病人的不安全因素。本方案所采用的置管方式是PICC。

1.2.4 技能操作及风险管理能力培训

由于护理人员对专科相关知识掌握不全，技术操作不规范，给药方式选择不合理，发生外渗后造成病人不必要痛苦[8]。因此，规范化培训及管理尤为重要。组织小组成员利用平台进行线上培训、线下自学及进修学习，参加院内警示教育，不断强化专科知识，更新用药知识，共享行业标准，形成良好学习氛围。医院邀请PICC维护、留置针、并发症处理等技能培训导师实施同质化培训，不断强化护士穿刺技能，提升维护能力、提高评判性思维及防外渗风险管理能力。

1.2.5 化疗前馈控制管理

前馈控制作为预防性控制方式，可以有效降低损耗，节约资源，适用于工作前[9]。方案实施工作如下：①根据化疗药物性质选择适当输液器、按照药物作用持续时间和副作用合理安排给药顺序，根据要求严格控制输液速度。对化疗外渗的处理是在发现外渗征兆时立即开始，及时评估穿刺点周围有无渗出情况以及血管通路装置，关注输注过程中滴速变化，及时巡视并重视病人主诉，早发现、早干预，积极正确处理。②制定化疗观察记录单，化疗时全程监测及跟踪，观察化疗后皮肤局部毒副反应，特别是发疱剂药物外渗所致的延迟性反应，做好观察及记录，21～28 d为一完整病例。③建立化疗药物警示标志，根据药物刺激性强度设置不同颜色，使药物警示实现可视化，以便护士巡视病房时重点关注。④同时鼓励病人参与病人安全管理，不应在无人监护的情况下输注腐蚀性药物。⑤若出现药物外渗，立即启动应急程序，按照院内化疗药物外渗处理流程治疗并及时上报。⑥将化疗药物外渗发生率作为专科敏感指标进行日常监测。

1.2.6 多次反复个体化宣教

病人缺乏化疗相关知识是导致病人对化疗重视程度不够、化疗过程中依从性较差的主要原因。根据Fernandes等[10]的研究表明，95%以上的恶性肿瘤病人希望接受有关自身疾病的健康教育。健康知识的认知成为压力源与心理反应间的重要变量，通过有效的健康教育，能调整病人负性情绪，达到纠正病人对治疗认识的偏差，从而意识到治疗及自我保健重要性，提高病人对疾病及治疗的认知度，改善生存质量[11]。同时，借助护理信息系统的健康教育模块优势，为病人提供个性化优质护理，使病人对化疗过程清晰明了，实现了精准健康宣教。无手机病人采用发放宣传资料、宣传栏宣教等多样化的方式进行宣教，做好精准教育及科普宣传，使病人充分了解化疗过程，提高病人化疗依从性及自我护理能力，减轻化疗后不良反应，利于病人处于治疗和康复最佳状态。

1.2.7 建立延伸护理体系

利用前期所创建的PICC置管中心APP进行病人置管登记，定时提醒病人按时维护，科室设立PICC维护间，方便门诊病人返院维护，同时建立随访登记本，采用电话、微信平台等形式进行指导。对发生化疗药外渗以及带管出院居家病人进行上门指导及维护，做好延伸护理，持续跟踪病人结局。改进效果评价机制，评价对本次住院期间化疗满意度，便于医疗、护理质量持续改进。

1.3 观察指标

①化疗药外渗发生率、静脉炎发生率。统计化疗药外渗发生率、静脉炎发生例数。②病人对化疗宣教知识知晓率。化疗后采用自制化疗知识调查问卷对两组病人进行调查，了解病人在护士健康宣教后化疗相关知识掌握程度。问卷均为选择题，每个题有3个选项，分为知晓、部分知晓和不知晓，分值为0分、5分、10分，共10题，总分100分，90分及以上为达标。③医护协作满意度及病人化疗满意度。采用自制医护协作满意度调查问卷对23名医护人员进行年度互评。在病人出院前发放满意度调查问卷，调查病人对此次化疗的满意度，两份问卷各10题，每题5个选项，分别为“不满意”“较不满意”“基本满意”“较满意”和“很满意”，其分值为0分、4分、6分、8分、10分，满分100分，分数越高表示满意度越高。④护士专科知识水平及操作能力。在科室年终考核时，通过专科知识笔试、PICC维护技术及封闭技术2项操作技术评估15名护士对专科知识认知度、操作技术熟练程度，3项考试满分均为100分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组化疗药外渗发生率、静脉炎发生率及病人宣教知晓率比较(见表1)

表1 两组化疗药外渗发生率、静脉炎发生率及病人宣教知晓率比较

2.2 两组满意度得分比较

研究组化疗满意度问卷得分[(94.58±1.85)分]较对照组[(88.71±3.76)分]提高，两组比较，差异有统计学意义(t=23.123，P<0.001)。防护方案实施前23名医护人员协作满意度得分为(91.24±1.18)分，实施后得分为(95.24±0.54)分，实施前后比较，差异有统计学意义(t=-14.887，P<0.001)。

2.3 护士专科知识水平及操作技术比较(见表2)

表2 护士专科知识水平及操作技术比较单位：分

3 讨论

3.1 构建化疗外渗防护方案的意义

国外医疗机构通过制定系列化疗药物用药指南，采用预防化疗药外渗举措，使药物渗出及外渗发生率下降[12]。国内的化疗药防外渗措施主要集中在护士的知识培训，加强巡视，病人健康宣教，采用品管圈、思维导图、失效模式与效应分析等管理工具来进行静脉化疗安全质量控制，取得一定成效[13-15]。同时，国内医疗机构设立静脉输液治疗小组，通过小组管控，一定程度上可降低药物外渗发生率[16]。这些防护措施虽一定程度上取得了效果，但由于肿瘤病人化疗周期长，其在病人整个化疗前、中、后的环节衔接不紧密，没有形成完整的静脉化疗防外渗防护体系。因此，面对肿瘤病人静脉化疗外渗防护措施形式单一，化疗过程环节管理不规范，防化疗外渗管理能力参差不齐，后续无追踪，评价报道不足的现状，本研究建立的化疗外渗防护方案结构完整、方案合理、可操作性强，实现了肿瘤病人化疗全程闭环式管理，实施防护方案后，有效减少了化疗药外渗事件，研究组无化疗药外渗不良事件发生，提高了病人化疗安全性。本研究将发生的化疗外渗护理不良事件在院内进行警示讲座，使区域内的护理人员得到警示，一定程度上提高了区域内肿瘤护理的防外渗管理和维护能力。

3.2 护士在MDT中发挥核心作用

目前，MDT在国外已经成熟应用于药物管理，MDT药物审查可避免使用不当的药物，但在国内大多数MDT模式以医生为主导，护士按照医嘱来执行，无过多自主权[6]。在本研究中，建立以护士为主导的MDT质控小组，充分体现护士作为主导的作用，转变治疗理念，主动实施治疗，参与医疗护理质量控制，护士更加注重病人血管评估，选择化疗输注工具更主动、合理。Prades等[17]认为护士为心理支持者，为病人提供心理护理。在化疗过程中，护士作为病人化疗的直接观察者以及作为延续护理的实施者，便于与病人直接沟通，收集病人意见，提供心理支持。同时，护士作为病人化疗全程用药安全的执行者及最后把关者，有助于减少护理不良事件的发生[18]。有研究表明，MDT合作模式可减少因导管相关并发症而产生的潜在风险[19-20]，本研究中护士通过专科知识学习，同质化日常技能培训及考核，掌握专业相关知识，强化了护士的化疗评估和防外渗干预实践能力，提升了血管通路维护水平(P<0.05)。护士多角色定位及作用，成为整个方案实施的核心成员，以护士为主导的MDT质控小组规避了化疗过程不安全因素，减少了人为因素导致的差错，实现溯源各化疗环节，团队中人员精准定位，相应学科介入处理，充分发挥作用，提高医疗质量，增进医护患关系，减少医疗纠纷，提升了病人的就医体验。