肺泡灌洗液中检出蠊缨滴虫1例报道

刘 珍，邓卫平，王 强，郑文龙，常 东

（上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院检验科，上海 201399）

蠊缨滴虫为单细胞真核生物，常寄生于蟑螂的后肠道，人可通过接触螳螂的排泄物而被感染。蠊缨滴虫性支气管肺炎的临床特征具有非特异性，老年人、器官移植患者和获得性免疫缺陷综合征患者等免疫功能低下者为易感人群。目前尚缺乏有效的蠊缨滴虫分子诊断标准，只能依靠形态学鉴定要点对其进行诊断。本实验室采用直接湿片法和常用染色镜检技术，从1例重症肺炎患者肺泡灌洗液中检出蠊缨滴虫，现报道如下，供检验人员参考。

1 病例资料

患者，男，34岁，2020年5月7日因发热伴咳嗽、气喘7 d入复旦大学附属浦东医院呼吸内科。按非重症社区获得性肺炎行经验性广谱抗菌治疗5 d后未见好转，持续高热，最高体温可达39.9 ℃，呼吸困难加重，遂以重症肺炎伴低氧血症转至呼吸重症监护病房。既往史：脂肪性肝炎3年，否认结核病、胸部创伤，无近期旅行史。

1.1 体格检查

体温39.8 ℃，神志清，精神欠佳，咽部稍红，两侧扁桃体无明显肿大，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。心率97次/min，律齐。腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力正常。

1.2 实验室检查

（1）白细胞5.61×109/L，中性粒细胞88.7%，淋巴细胞7.5%，嗜酸性粒细胞0，血红蛋白141 g/L。C反应蛋白67.20 mg/L，降钙素原0.71 ng/mL，D-二聚体3.16 mg/L，丙氨酸氨基转移酶128 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶83 U/L。（2）动脉血气分析：pH值7.44；动脉二氧化碳分压4.92 kPa；动脉氧分压10.24 kPa；氧合指数37.24 kPa；血氧饱和度96.0%。（3）免疫血清学检查抗体（抗军团菌1型IgM、抗肺炎支原体IgM和IgG、抗肺炎衣原体IgM和IgG、抗Q热立克次体IgM、抗腺病毒IgM、抗呼吸道合胞病毒IgM、抗甲型流感病毒IgM、抗乙型流感病毒IgM、抗副流感病毒IgM、严重急性呼吸综合征冠状病毒2抗体IgM和IgG）均阴性。（4）支气管纤维镜肺泡灌洗液中未见抗酸杆菌，未见致病细菌和真菌生长，涂片镜检可见多个运动活跃的多鞭毛阿米巴样原虫（手机摄像视频链接https：//youtu.be/T7_iIVZYBaw）。（5）影像学检查：胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）示右肺下叶炎症伴实变，左肺下叶及右肺中叶少许炎症，右侧少量胸腔积液，冠状动脉局部钙化，脂肪肝（图1）。

图1 本例患者胸部CT结果

1.3 诊疗经过

患者入院胸部CT示右肺下叶炎症伴实变，短期内病情进展迅速，予哌拉西林-舒巴坦和莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒及化痰、雾化、补液等支持治疗后仍反复发热，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症）。肺泡灌洗液涂片镜下见大量活动原虫，原虫顶部见摆动鞭毛（图2），请复旦大学华山医院检验科专家会诊，首先考虑蠊缨滴虫。诊断明确：滴虫性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，脂肪肝。应用高流量吸氧、加强抗感染治疗（美罗培南1 g q8 h，更昔洛韦250 mg qd，甲硝唑500 mg q12 h），嘱患者间断俯卧位通气治疗，辅以止咳、化痰、保肝、护胃等对症支持治疗7 d后，患者体温转平，咳嗽咳痰好转，无明显胸闷气促，指尖氧饱和度逐渐正常，氧合指数逐渐上升，炎症指标较前下降，病情平稳后复查CT，双肺炎症较前部分吸收，肝功能较前好转。出院后3周复查CT，双肺炎症吸收，无发热咳嗽。

图2 蠊缨滴虫形态学特征

2 讨论

蠊缨滴虫属于原生动物门，鞭毛虫纲，动鞭亚纲，超鞭毛目，缨滴虫亚目，缨滴虫科，缨滴虫属[1]。蠊缨滴虫是具有多鞭毛的单细胞原虫，为寄生于白蚁、蟑螂后肠道中的共生体，其可以包裹在白蚁、蟑螂粪便中抵抗外部不良条件，并可通过蟑螂的粪便及呕吐物污染食物或空气，被人食入或吸入而感染[2-3]。本例患者最终未追溯到其具体感染源，推测可能是接触了蟑螂污染物。

蠊缨滴虫性支气管肺炎是新发现的肺部寄生虫病[4]，文献报告约有200例，其中大部分来自我国，这些病例具有非特异性的临床特征，如发热、咳嗽、气喘[5]；胸部CT均提示有肺部炎症；大约只有35%的患者会有嗜酸性粒细胞升高；器官移植患者、获得性免疫缺陷综合征患者和老年人等免疫功能低下者为易感人群[6-7]。文献报告的蠊缨滴虫肺部感染诊断标准为：新近出现的发热、咳嗽，或原有呼吸系统疾病症状加重；胸部影像表现异常或较前加重；肺泡灌洗液或痰标本中查见蠊缨滴虫；抗原虫药物治疗有效[8]。蠊缨滴虫肺部感染的治疗首选甲硝唑静脉滴注。本例患者血液及肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞减少，可能与患者病情较重、机体免疫反应低下有关；患者胸部CT影像、临床症状、肺泡灌洗液形态学特征符合，甲硝唑治疗有效，诊断符合此标准。

蠊缨滴虫在体外很难进行人工培养，还没有相关分子诊断工具来确证，因此目前人体标本中（痰液、肺泡灌洗液、气管吸出物）对蠊缨滴虫的鉴定是基于新鲜标本和染色标本在光学显微镜下的形态学特征[9]，没有统一的形态学检查标准，本实验室根据实际情况采用如下方法进行检查，以供同行参考：肺泡灌洗液及时送检，400×g离心5 min，取1～2滴沉淀物涂片，直接在高倍镜下查找活动的蠊缨滴虫；或取等量肺泡灌洗液沉淀物及等量染液在Eppendorf管中混匀，加盖盖玻片于高倍镜和油镜中观察；或涂片自然干燥后进行革兰染色，油镜下观察其虫体形态。如手机摄像视频和图2所示，蠊缨滴虫的典型形态学特征为梨形、圆形或椭圆形，虫体长20～30 μm，宽7～10 μm，后端较透明圆滑，前端顶部布满很多绒鞭毛；湿片可见虫体以自身为中心不停在原地打转，转速较快；染色标本中蠊缨滴虫呈椭圆或梨形，未见活动虫体，细胞质染成淡色（淡红、淡紫、淡蓝），鞭毛呈淡色，虫体内可见1个深色（深红、深紫、深蓝）椭圆或月牙形细胞核，位于虫体前端近鞭毛处。

近年来，由于支气管纤维镜行肺泡灌洗这一新型检测方法的应用，蠊缨滴虫检出率明显升高，支气管纤维镜可造成纤毛柱状上皮细胞脱落，纤毛柱状上皮细胞与蠊缨滴虫的鉴别要点为：典型蠊缨滴虫呈椭圆形或梨形，细胞核为囊性且分界不清，鞭毛较长，排列不齐，位于细胞一端，呈波浪状摆动；纤毛柱状上皮细胞呈柱状，核大且清晰易见，纤毛紧密整齐，在细胞一端呈单方向摆动。目前，关于蠊缨滴虫的相关基础研究甚少，缺乏有效的分子诊断金标准，只能依靠形态学诊断经验鉴别，但仅依靠形态学诊断可能会造成误诊。针对蠊缨滴虫的分子研究、电镜形态及免疫学诊断技术研发是非常必要的。