超短方案在年轻卵巢储备功能减退患者中的应用效果*

王 迪，杨婷婷，黄润棋，施沁，顾小铃，王霞**

(1南通大学附属医院生殖医学中心，南通 226001；2南通大学医学院)

女性随着年龄的增加，生育能力逐渐下降，据统计＞40 岁女性群体中的卵巢储备功能减退(diminshed ovarian reserve,DOR)的发病率可能超过50%[1]。DOR 常表现为卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育能力下降，同时伴有抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平降低、窦卵泡数(antral follicle,AFC)减少、基础促卵泡生成素(basal follicle-stimulating hormone,bFSH)水平升高。在体外受精(in vitro fertilization,IVF)助孕过程中常出现卵巢低反应(poor ovarian response,POR)现象，周期取消率高、获卵数少、胚胎质量差、妊娠率低等问题，现仍是IVF 治疗中的难题。

近几年来由于职场压力等因素，晚婚晚育人群逐渐增多，2016 年中国高龄孕妇人口占比已升至31%[1]。尤其随着国家“三孩政策”的颁布，有生育需求的高龄女性比例进一步升高，从而导致高龄DOR女性的辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)需求明显增加。故有相当多的研究[2-3]比较了不同ART 治疗方案在高龄DOR 患者人群中的临床结局。然而，约10%的年轻女性(＜35 岁)可能会因各种原因而导致卵巢储备过早下降[1,4]。针对这类年轻DOR患者，仅极少数研究[5-6]报道了卵泡期高孕激素状态下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation,PPOS)方案、促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone-antagonist,GnRH-ant)方案或微刺激方案的治疗结局，而促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone-agonist,GnRH-a)超短方案用于这类患者的治疗结局目前国内外鲜有文献报道。本研究通过超短方案与PPOS 方案助孕的比较，探讨超短方案在年轻DOR 患者中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月—2021 年12 月在南通大学附属医院生殖医学中心行IVF/胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕治疗的年轻DOR 患者共98 个周期，按照促排卵方案的不同分为超短方案组53 个周期和PPOS 方案组45 个周期。根据2022 年最新卵巢储备功能减退临床诊治专家共识，DOR 纳入标准[1]：(1)AMH＜0.5～

1.1 ng/mL；(2)自然周期阴道B 超提示AFC＜5～7 枚；(3)bFSH ≥10.0 IU/L 或bFSH/基础促黄体生成素(basal luteinizing hormone,bLH)≥3，满足以上3 项中任意2 项即诊断为DOR。所有患者均为首次行ART治疗，排除子宫内膜异位症、内分泌代谢异常、生殖系统肿瘤、生殖器官畸形、自身免疫性疾病及夫妻双方染色体异常等情况。本研究通过南通大学附属医院伦理委员会批准(伦理号：2022-K058-01)，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 促排卵方案

1.2.1 超短方案 月经的第2～3 天检查性激素，经阴道超声了解双侧卵巢内AFC 大小及数量，排除卵巢囊肿。从月经的第2～3 天开始用醋酸曲普瑞林注射液(GnRH-a，达必佳，德国辉凌制药有限公司)0.1 mg，共3 d，月经第3 天开始用促性腺激素(gonadotropin hormone,Gn) 150～300 IU/d 促排卵，根据卵泡发育情况及血清激素水平调整Gn 用量，当双侧卵巢有1 个主导卵泡直径≥18 mm 或有2 个主导卵泡直径≥17 mm 时停用Gn，肌注绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotmpin,HCG,珠海丽珠医药集团股份有限公司) 10 000 IU 扳机，注射HCG 36～38 h 后行取卵术。本研究中该方案所选病例因各种原因均未行鲜胚移植。

1.2.2 PPOS 方案 月经的第2～3 天检查性激素，经阴道超声了解双侧卵巢内AFC 大小及数量，排除卵巢囊肿后自月经第3 天开始口服醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA,浙江仙琚)8 mg/d，联合Gn 肌肉注射。Gn 起始剂量为150～300 IU/d，此后根据卵泡生长发育情况及血清激素水平调整Gn的用量，扳机标准和取卵同超短方案。

1.3 取卵、受精及胚胎培养 按照本中心的操作常规在阴道超声引导下穿刺取卵，取卵后根据本中心实验室的标准行IVF 或ICSI 并进行胚胎培养及胚胎质量评估，所有可利用胚胎均予冷冻保存。

1.4 冻胚移植(freeze embryo transfer,FET)及妊娠诊断 所有患者均采用激素替代方案进行FET 内膜准备。在月经第3 天开始早晚口服戊酸雌二醇(补佳乐,德国拜耳) 1 mg，5 d 后B 超监测子宫内膜厚度和形态，根据内膜厚度递增补佳乐的用量至每天早晚各服用3～4 mg，当子宫内膜厚度≥8 mm 且补佳乐服用天数≥11 d 后，加早晚口服地屈孕酮(达芙通,荷兰雅培) 10 mg，早晚阴道塞黄体酮软胶囊(安琪坦,法国Laboratoires Besins International) 200 mg 进行内膜转化，3 d 或5 d 后进行胚胎移植，FET 后继续给予黄体支持。10 d 后来院检测血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)，β-HCG≥5 IU/L 为生化妊娠，移植后30 d B 超检查见孕囊确定为临床妊娠。

1.5 观察指标 (1)基本情况：女方年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index,BMI)、bFSH、bLH、基础雌二醇(basal estradiol,bE2)、AFC 及AMH。其中bFSH、bLH、bE2、AFC 及AMH 均采集于本周期的早卵泡期。(2)治疗情况：观察两组Gn 使用天数和总量，扳机日血清E2 和促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平，获卵数和卵泡输出率(获卵数/扳机日≥14 mm 的卵泡数)。(3)实验室指标：正常受精率(D1 为2PN 和2PB 卵子数/用于受精卵子数)、正常卵裂率(2PN 和2PB 卵裂数/正常受精卵子数)、优质胚胎数(优质卵裂期胚胎和优质囊胚数)、可利用胚胎率(可冷冻胚胎数/正常受精数)、优胚率(优质胚胎/可利用胚胎)、未获卵率(未获卵周期数/取卵周期数)、无可移植胚胎率(无可移植胚胎周期数/取卵周期数)。(4)FET结局：临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数)、胚胎种植率[着床胚胎数(包括宫内及宫外)/移植胚胎数]和早期流产率(孕12 周内早期流产周期数/临床妊娠周期数)[7-8]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较()

表1 两组患者一般资料比较()

2.2 治疗情况 Gn 使用总量和天数、扳机日血清E2 在两组间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，超短方案组扳机日LH 水平明显低于PPOS 方案组(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患者治疗情况比较()

表2 两组患者治疗情况比较()

2.3 实验室结局 PPOS 方案组卵泡输出率明显高于超短方案组(P＜0.05)，但超短方案组优胚率明显高于PPOS 方案组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者实验室结局比较(,%,n)

表3 两组患者实验室结局比较(,%,n)

2.4 FET 结局 两组患者平均移植胚胎数、移植D3胚胎占比、子宫内膜厚度、临床妊娠率、胚胎种植率及早期流产率差异均无统计学意义(均P＞0.05)，但超短方案组的临床妊娠率和胚胎种植率有增高趋势，而早期流产率偏低，见表4。

表4 两组患者FET 结局比较(,%,n)

表4 两组患者FET 结局比较(,%,n)

3 讨 论

DOR 患者的管理和治疗一直受到生殖医学领域的广泛关注和讨论。虽然ART 技术日趋成熟，但是DOR 依然是影响治疗结局的关键因素。已知年龄是卵巢储备功能一项预测指标，可作为预测女性生育力的一个独立因素，卵巢储备功能一般多随着年龄的增加而逐渐下降[9]。高龄会导致卵巢储备功能下降从而胚胎质量较差，IVF 治疗结局也差。然而事实上，除了年龄因素，其他如环境、免疫、遗传、代谢和医源性因素等都会影响卵巢储备[10]，以至于不少年轻的女性也面临着卵巢储备减少以及不孕的窘境，此类女性的群体较大及妊娠预期较高，早期诊断，早期治疗，获得更多的卵母细胞，以此增加可移植的优质胚胎数量和更多的移植机会，显得尤为重要[11]。

众所周知，个体合适的卵巢刺激方案的选择极大程度上影响着募集的卵母细胞的数量和质量，也是IVF-胚胎移植成功的基础。为了提高DOR 患者的妊娠率和活产率，多种促排卵方案被尝试，但仍未发现一种更有效的方案。本文比较了PPOS 方案和超短方案在年轻DOR 人群中的治疗结局。

PPOS 方案的理论基础是在维持一定作用时间的高孕激素状态下，会抑制雌激素对LH 的正反馈作用，促排卵过程中多卵泡发育引起的持续性高雌激素水平并不会诱发LH 峰[12-13]。近年来，多个中心就PPOS 方案用于高龄DOR 患者进行了研究，结果显示与微刺激方案相比，PPOS 方案能有效阻止早发LH 峰，在第3 天获得了更高比例的优质胚胎和相当的临床妊娠率[14-16]。一项荟萃分析的结果[17]表明，与拮抗剂方案、微刺激方案相比，PPOS 方案获得的胚胎更多，卵巢过度刺激综合征发生率更低，而临床妊娠率和活产率无差异。然而，对年轻DOR 人群的研究[5-6]表明，PPOS 方案与拮抗剂方案促排卵疗效相当。本中心对年轻DOR 患者的数据分析表明，虽然PPOS 方案有效地抑制早发LH 峰，能得到较高的获卵数和可利用胚胎数，但与超短方案相比差异无统计学意义。

在早卵泡期超短方案短期应用GnRH-a 可以带来一定益处：(1)可使内源性Gn 迅速释放，“flare-up”效应有利于募集更多的卵泡，兼并内外源性激素的刺激，提高卵巢的反应性；(2)GnRH-a 降调节作用可持续至月经周期第11～15 天，以抑制卵泡期LH 波动及扳机日前早发LH 峰；(3)GnRH-a 使用时间短(3 d)，与短方案连续使用GnRH-a 至扳机日相比，可降低对DOR 患者卵巢的抑制程度，减少对扳机前后垂体功能的影响程度[18-19]。童婧等[20]研究显示，使用超短方案促排卵，可以获得更多的卵母细胞和有效胚胎，增加每取卵周期的累积妊娠率和活产率，无患者出现卵子早排现象，减少患者的心理负担，对于高龄IVF患者是一种比较好的选择。在高龄DOR 人群中超短方案比拮抗剂方案平均获卵数多，但是每获卵可用胚胎率及优质胚胎率均低于拮抗剂方案组，而两组的临床妊娠率和活产率差异均无统计学意义[21]。超短方案优胚率低的原因可能是GnRH-a 的瞬时效应导致早期内源性LH 达到峰值，进而使卵泡和卵母细胞过早黄素化，影响卵子质量，导致受精率降低、周期取消率升高、临床妊娠率降低等不良后果[22]。研究[23]发现对高龄DOR 患者PPOS 方案的获卵数和可利用胚胎数高于超短方案，但差异无统计学意义，而超短方案的优胚率明显高于PPOS 方案。这与本研究结果相符：对于年轻DOR 人群，超短方案组患者扳机日LH 水平明显低于PPOS 方案组，可能原因为虽然GnRH-a 仅使用3 d，但其持续作用对垂体出现过度抑制[24]，进而使该组患者的获卵数和卵泡输出率低于PPOS 方案组，但该组患者的优质胚胎率显著高于PPOS 方案组。两组正常受精率、正常卵裂率、胚胎种植率、临床妊娠率及早期流产率差异无统计学意义，而超短方案组胚胎种植率、临床妊娠率较PPOS 方案有所升高。

综上所述，在为年轻DOR 患者制定卵巢刺激方案时，超短方案可能优于PPOS 方案，超短方案能获得更高优质胚胎率，FET 后的临床妊娠率较PPOS方案有升高趋势，从而增加年轻DOR 患者的受孕机会，提高其治疗过程中的信心。由于本研究为单中心的回顾性研究，且虽然年轻DOR 患者的数量有升高趋势，但这类人群数量仍明显少于高龄DOR 患者，故样本量偏少，研究结果可能存在偏倚，今后需多中心、更大样本量进一步研究验证以上结论，为年轻DOR 患者选择合适促排卵方案提供更有利的证据。