1例重型再生障碍性贫血患者行造血干细胞移植并发舌坏死的护理体会

林 婧 简小荣

重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)是一种严重的骨髓造血功能衰竭性疾病[1-2]，造血干细胞移植是目前根治SAA最有效的手段，尽管移植技术已获得极大提高，但移植过程中患者常会发生感染等并发症[3]，严重时可造成患者死亡[4]。口腔黏膜炎是造血干细胞移植最常见并发症，75%～99%的患者在造血干细胞移植过程中会出现不同程度的口腔黏膜炎，且Ⅲ-Ⅳ级口腔黏膜炎的发生率可高达67.4%[5]。并发症不但给患者带来极大的痛苦，而且造成患者生活质量下降，甚至可能导致全身感染。2020年6月笔者所在科室收治1例SAA患者造血干细胞移植后发生口腔黏膜炎进展为舌部坏死，经过精心护理，患者舌部坏死面积未扩大，创面愈合良好，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

1.1 临床资料

患者，女性，52岁，确诊重型再生障碍性贫血2月余。既往有2型糖尿病病史1年。患者1月前无明显诱因出现反复高热、腹泻，最高温度为40°，伴有口腔、牙龈、鼻出血及皮肤瘀斑，在当地医院予以美罗培南+伏立康唑+莫西沙星等抗感染治疗，腹泻较之前有好转，仍间断发热，于2020年6月11日收治于笔者所在医院，入院诊断：重度再生障碍性贫血、肺部感染、消化道出血、高血压、子宫肌瘤、2型糖尿病、腔隙性脑梗死。入院体格检查：T 36.3℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 110/67 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。6月12日行实验室检查：白细胞为0.84×109/L，血红蛋白浓度 62 g/L，血小板为25×109/L，中性粒细胞为0.01×109/L，白细胞介素6 63.45 ng/L，降钙素原0.14 mg/mL，C反应蛋白7.55 mg/dL。

1.2 治疗方法及转归

患者拟行“骨髓+外周造血干细胞移植”，预处理化疗方案采用PTCy方案：回输干细胞前10～11 d使用抗胸腺细胞球蛋白2.5 mg/(kg·d) ，回输干细胞前8～9d使用环磷酰胺 14.5 mg/(kg·d) ；输注干细胞前3～7 d使用氟达拉滨 30 mg/(m2·d)；回输干细胞前3～4 d使用白消安 3.2 mg/(kg·d)。移植物抗宿主病的预防采用他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺。移植过程中常规进行细菌、真菌、卡氏肺孢子菌及疱疹病毒的预防。输注干细胞前8 d，患者仍间断发热，体温最高达39.5℃，给予抗感染、抗真菌及激素药物治疗，体温控制正常。于移植前6 d行口腔护理时，患者自诉左舌轻微疼痛，可见左侧舌体发红，微肿(患者自诉未咬伤舌体)。移植前4 d，患者的整个舌体明显红肿，肿胀至整个口腔，疼痛加重，进食困难。针对舌体肿痛情况，遵医嘱加用达托霉素抗感染处理，同时予以口腔冷疗护理，以消除舌体肿胀，预防感染，保护口腔黏膜等。移植前2 d，患者舌体红肿好转，仍伴疼痛，左侧舌体局部可见约蚕豆大小面积紫红色，调整护理措施，停用冷疗，改为漱口水及雾化抗感染护理措施。回输干细胞后3～4 d使用环磷酰胺40 mg/(kg·d)。

6月24日患者正式回输造血干细胞，第1天输注供者的骨髓造血干细胞采集物1 100 mL，此时患者损伤舌体仍有部分为紫红色，面积未见扩大。6月25日输注外周造血干细胞采集物285 mL，输注过程顺利。患者左舌体表面可见黑色伽皮，疼痛症状较前稍好转。移植后13 d患者白细胞植活，移植19 d后患者出无菌仓转往监护病房，患者口腔左舌体坏死，痂体分界处松动，遵医嘱持续给予达托霉素抗感染治疗及口腔局部护理。移植25 d后患者舌体坏死组织脱落，创面无渗血，左侧前半部分舌体缺失，加强口腔及舌部创面护理。见图1。患者于7月30日出院，出院时舌体缺如部位恢复良好，无溃疡及渗血情况。移植75 d后患者回血液科门诊复诊，诉咀嚼功能较前恢复，可正常饮食。

A第一阶段舌体红肿期；B第二阶段左舌体表面暗紫期；C第三阶段左舌体部分坏死期；D第四阶段坏死组织脱落好转期

2 护理措施

2.1 分阶段式口腔护理

移植期间，常规口腔护理后予以碘甘油涂擦整个口腔黏膜，预防口腔溃疡，并使用0.9%氯化钠溶液与康复新液漱口水在晨起及进食后让患者交替漱口，保证4～6次/d。因化疗后口腔黏膜炎较为普遍[6]，护士在行口腔护理时密切观察患者口腔黏膜是否出现红肿、出血、溃疡以及舌体创面有无变化等情况。(1)患者舌体红肿时，予以口腔冷疗，减轻肿痛症状。使用0.9%冰氯化钠溶液含漱[7]，3次/d；同时加用聚维酮碘溶液漱口，减轻口腔感染症状。(2)舌体表面暗紫期间，停用口腔冷疗，调整为碳酸氢钠溶液与聚维酮碘溶液交替漱口，每日晨起及进食后进行含漱，保证6～8次/d，预防真菌和细菌感染。(3)左舌体部分坏死期，患者自诉难以耐受漱口水味道，故遵医嘱采用0.9%氯化钠溶液20 mL+维生素B120.5 mg+庆大霉素8万U行雾化吸入(维生素B12具有镇痛效果并对口腔黏膜上皮细胞及血管内皮细胞具有修复再生功能，庆大霉素具有抗感染的作用，维生素B12混合庆大霉素溶液可有效防治干细胞移植过程中口腔黏膜炎的发生[8])，3次/d，每次10～15 min。(4)舌体坏死组织脱落后，加强口腔及舌部创面护理，每日常规口腔护理及漱口水含漱后，加用重组人表皮生长因子溶液喷涂舌体，4次/d，直至舌部创面完全愈合。

2.2 用药护理

患者舌部受损，伴随吞咽功能障碍，遵医嘱将口服免疫抑制剂改为静脉给药。对于无法实施静脉给药且必须口服的药物，则需温开水溶解后，用10 mL注射器抽吸打入患者口腔服用。操作时严格遵守无菌原则，避开舌部受损部位，尽量减少药物对创面的刺激。注药时抬高患者床头45°或取端坐位，为防止呕吐，服用药物后患者需维持以上体位约30 min。

2.3 疼痛护理与心理护理

采用数字疼痛评分(numerical rating scale，NRS)对患者的疼痛程度进行评估，以0～10数字标尺表示疼痛程度。0表示无疼痛，10表示极度疼痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛。7～10表示重度疼痛[9]。患者舌体肿胀期，疼痛评分为4～6分，实施疼痛干预：遵医嘱使用非口服止痛药物，如双氯芬酸钠栓、盐酸曲马多注射液、地佐辛注射液、盐酸吗啡注射液等药物，并告知患者及家属使用药物后可能出现的不良反应，取得理解与配合。同时通过看电视、听音乐、手机娱乐等方式转移患者注意力，做好温馨服务，多与患者沟通交流，缓解疼痛感受。患者移植过程中因不能正常进食，且并发症较多，容易对治疗、预后缺乏信心，产生焦虑和恐惧心理[10]。护理人员主动安慰、鼓励患者，为其主动提供生活、生理上的帮助，创造温馨舒适的病房环境。此外，鼓励家属隔窗探视，或通过手机视频对患者加以安慰、鼓励，使其能以积极心态配合治疗。

2.4 舌部功能锻炼

患者坏死舌体脱落后，在伤口无出血的情况下指导患者开始进行舌体功能锻炼，尽早帮助患者恢复舌体功能。(1)坏死舌体脱落后2d,护士先指导患者做伸舌、缩舌、顶舌、舔舌、卷舌训练，舌部不宜进行大幅度运动，鼓励患者多说话，通过讲话以增加舌体的自然活动。(2)训练1周后，指导患者行舌部中幅度锻炼运动。将舌尖向上沿牙齿外侧面紧贴口腔内颊部做逆时针或顺时针的环形运动，运动时间和次数不限，每次待唾液充满口腔后咽下。(3)前两个阶段的训练完全掌握后，指导患者行鼓腮吮吸、弹舌、口腔操等大幅度运动，每日训练次数不限[11]，直至舌体恢复正常功能。

2.5 营养支持

营养支持有利于调节机体的代谢及免疫功能，维持患者机体需要量，促进舌体伤口的愈合。请营养科会诊，医护人员共同为患者制定个性化营养方案：给予温度为36～40℃的流质饮食，以优质蛋白、高能量密度易消化饮食为主，每日目标热卡约1 800 kcal，蛋白质需求约80 g/d(优质蛋白占50%～70%)。按照营养方案指导患者家属自制食物匀浆(粮谷类350 g，瘦肉鱼类100～150 g红肉白肉各半，蛋类100 g，奶制品300 g，非淀粉类蔬菜500 g，低糖分水果300 g)，建议添加全营养无渣配方肠内营养剂，2～3次/d，每次约40 g/150 mL，并根据患者消化道耐受情况酌情调整肠内营养剂量。患者进食时取半坐卧位，抬高床头40～60°，头偏向右侧，减少进食时食物对舌创面的刺激。将无菌吸痰管(吸痰管较胃管细，可减少注食中发生呛咳的风险)剪短至15 cm左右并连接20 mL注射器用于营养液注入。选择口腔的健侧舌体旁缓慢注入营养液，每次注入5～8 mL，观察患者吞咽速度，防止呛咳。营养液要求少量多餐，餐后立即漱口。护士每日对患者进行营养评估，当胃肠营养摄入不足时，遵医嘱加用静脉营养输入。由于患者合并糖尿病，会影响舌体创面的愈合，故使用胰岛素泵控制血糖，控制随机手指血糖不超过10.0 mmol/L，密切监测患者血糖变化，动态调整胰岛素剂量。

3 小结

移植前控制全身感染是干细胞移植的常规要求，携带感染灶行干细胞移植术是既往手术禁忌[12]。该患者移植前重度粒细胞缺乏，合并嗜麦芽菌血症，给本次移植增加了感染风险，舌部坏死是该患者并发症之一，针对患者病情，除了给予抗感染、抗真菌治疗外，局部护理尤为重要，若不及时干预，可能会出现局部感染面扩大，受累整个舌体，甚至失去舌部功能。患者口腔炎症出现较早，护士需根据患者舌体局部的不同症状及时观察干预，防治结合，同时也要解决患者生理、心理及营养等需求，进行多方位考量及全面的护理，从而达到最佳的护理效果，使移植能够顺利进行。患者通过分阶段进行口腔护理干预，疼痛干预，服药、营养支持及心理护理等措施，使该患者移植期间舌部感染得到控制，舌体及口腔黏膜未出现感染面扩大，未增加舌坏死面积，恢复后舌部功能基本保持正常，保证了移植成功率。