1例甲状腺细针穿刺后并发少见急性甲状腺肿大患者的护理

陈 兰 贾 云 王 莹

甲状腺结节是内分泌系统常见的一种疾病，随着医疗水平及诊断水平的不断提高，甲状腺结节的诊断率逐年升高，其检出率为50%～60%[1]。甲状腺结节分为良性结节和恶性结节，虽然甲状腺结节的诊断水平逐年提高，但其良恶性的鉴别往往需要超声引导下细针穿刺细胞学检查明确。该检查是甲状腺结节术前良恶性鉴别诊断的最基本也是最佳的手段；之后发展起来的甲状腺结节细针穿刺分子标记物检测更为明确结节的性质提供了一种新的特异性辅助诊断手段，是内分泌科常用的检查手段。超声引导下甲状腺细针穿刺安全性高，并发症少，已在临床广泛运用，接受度高，开展普遍，其常见的并发症有穿刺后局部疼痛和出血、血肿，多可自行愈合，严重并发症少见[2]。2019年11月笔者所在科室收治1例甲状腺结节患者，患者在行甲状腺结节细针穿刺后2 h左右出现了急性弥漫性甲状腺肿大(acute transient swelling，ATS)，该并发症较为罕见，首次报道见于1982年[3]，近年来罕见报道，为进一步引起临床工作者对这一罕见并发症的认知，提供临床经验，现将其治疗及护理汇报如下，以期为临床医护同仁提供借鉴。

1 病例介绍

1.1 病例资料

患者，女，23岁，因体检发现甲状腺结节1月入院，B超提示：甲状腺左叶下段见1个低回声结节，大小7 mm×14 mm，纵/横比0.5，边界清晰，边缘欠光滑，形态尚规则，回声欠均匀，内见丰富血流信号。体格检查显示甲状腺I度肿大，未扪及明显结节，表面光滑，无压痛。在完善各项常规检查、实验室检查，排除禁忌证后，于笔者所在医院行B超定位引导下甲状腺细针穿刺术。术后约2 h，患者出现甲状腺进行性肿大，颈前紧绷感，无明显疼痛、气促、胸闷、呼吸困难。查体：血压90/58 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率62次/min，甲状腺Ⅱ-Ⅲ度肿大，无压痛。甲状腺B超提示甲状腺较穿刺前有明显肿大，为弥漫性肿大，未见明显出血。甲状腺CT提示：双侧甲状腺弥漫性肿大并密度降低，周围渗出、积液，考虑急性弥漫性甲状腺肿大。

1.2 治疗

本科室常规立即给予局部冰袋冷敷，未见明显好转，后立即请外科、五官科会诊，结合会诊意见，考虑超敏反应引起，立即予以地塞米松纠正过敏，并予以护胃等支持治疗，后甲状腺体积明显缩小，基本恢复至穿刺前水平。复查B超提示：甲状腺右叶大小10 mm×12 mm×47 mm，左叶大小12 mm×16 mm×48 mm，峡部厚2.5 mm，形态正常，表面光滑，实质回声欠均匀血供正常。查体：甲状腺I度肿大，表面光滑，无压痛。考虑患者病情平稳，予以出院。出院1周后复查甲状腺B超，1月后复查甲状腺CT，报告均与前次检查无明显改变。

2 护理措施

2.1 心理护理

甲状腺细针穿刺后急性甲状腺弥漫性肿大较为罕见，患者出现急性颈部肿大，颈部皮肤紧绷感时，医生及护士未能及时作出准确病情判断，患者出现紧张、忧虑情绪，担心穿刺处出血、颈部血肿，有进而引起呼吸困难等并发症发生。医护人员立即做好患者心理抚慰，讲解疾病可能发生的变化，说明需配合事项，取得患者的理解和配合。立即给予吸氧，减少患者因情绪、应激引起呼吸改变，造成缺氧状态加重病情。

2.2 病情观察

甲状腺细针穿刺术最常见并发症为出血、疼痛、头晕、心率加快、气管损伤、呛咳等，急性弥漫性甲状腺肿大少见。患者术后发生颈部肿大，需与穿刺后血肿进行鉴别。出血、血肿患者会自觉疼痛加重，颈部肿大，皮肤紧绷感，严重者随出血进展，出现呼吸困难、心率增快、血压下降；B超或CT检查可见血肿表现。而ATS通常是在甲状腺穿刺后2 h内发生[4]，大部分病例甲状腺肿胀可在24 h内自动消退[2]，且不会引起气道阻塞。彩超可见甲状腺组织弥漫性肿胀，多个线性低回声区散布于整个腺体，类似于“破裂”的腺体外观，体积增加1.5～5.0倍，没有血流信号[5-6]。因此，明确诊断前密切观察病情变化至关重要。本例患者术后出现甲状腺肿胀后给予冰袋局部冷敷，以收缩血管，减少可能存在的出血，发现颈部肿胀情况无好转，考虑ATS可能，立即给予B超检查，发现本病例患者出现急性弥漫性甲状腺肿大，立即遵医嘱给予患者地塞米松激素治疗，注意观察用药时、用药后患者的反应；并应用奥美拉唑预防激素和急性应激可能诱发的急性胃黏膜病变。本病例使用了地塞米松激素治疗后，第2天甲状腺恢复至穿刺前水平，予以出院。

2.3 出院宣教

做好患者指导，避免再次行甲状腺穿刺检查。指导患者出院后及时进行复查，复查内容包括甲状腺彩超和CT，明确甲状腺组织结构、有无出血、肿胀消退等情况。定期复查甲状腺彩超，了解甲状腺结节情况，进展严重者，必要时可行手术治疗。

3 小结

虽然甲状腺穿刺后并发ATS比较罕见，但一旦发生，常常引起恐慌，因此，患者的心理护理非常重要。对患者施行预见性护理是避免穿刺后并发症的必要手段，即通过对患者、治疗等因素进行综合分析，根据分析结果对患者提前采取相应的预防手段，从而降低术后并发症的发生风险[7]。ATS表现为自限性，有特有的超声影像学表现，临床上有些因穿刺后少量出血而引起的颈部肿大可能也并发了ATS，但由于没有进行超声检查而可能漏诊；因此，今后工作中，除了密切观察甲状腺穿刺后患者的临床表现，超声检查是必要和经济的检查手段。一旦患者发生ATS，给予激素、抗组胺类药物可缓解甲状腺肿大，但对患者病情观察需至少20 h以上，一般48 h内甲状腺肿大可消退[8]，出院后超声或CT的复查也是必要的手段，对患者做好检查宣教及出院宣教必不可少。