积极心理干预在抑郁障碍伴非自杀性自伤行为青少年中的应用效果

梁巧玲 谭宇康 梁嘉权 章泽栋 潘锦环 廖绮娴

抑郁障碍是常见的精神疾病，以情绪低落、兴趣下降、思维迟缓、人际交往冷漠等为主要表现[1]。非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)指不以自杀为目的、直接的、故意的损伤自身身体，且不被社会及文化所认可的行为[2]。有研究[3-4]发现，NSSI与抑郁密切相关，抑郁障碍是NSSI的危险因素，两者发病有交叉的病理因素。唐记华等[5]的研究显示，我国青少年抑郁障碍中存在NSSI行为比例高达44.0%。NSSI出发点是为了从该行为中获取情绪上的慰藉，并不是为了自杀；但NSSI行为引起的自杀风险要显著高于普通人群，青少年出现NSSI是预测自杀行为的最强指标[6]。积极心理干预(positive psychological intervention，PPI)是一种以积极心理学为指导的心理疗法，指有意识的增加正面状态，通过有意向的活动培养积极的态度、行为或认知，以增强幸福感。PPI疗法在国外被广泛应用于精神分裂症[7]、抑郁[8]及戒烟人群中，用于调整其心理、行为[9]。PPI在国内研究尚处于起步阶段，在抑郁症领域尚未形成系统方案。笔者将积极心理干预应于抑郁障碍伴非自杀性自伤行为青少年中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2-12月笔者所在医院收治的76例抑郁障碍伴NSSI青少年患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合NSSI的诊断标准[10]；(2)符合抑郁障碍的诊断标准；(3)年龄12～18周岁；(4)语言、理解、听力、书写能力正常；(5)患者及家属签署知情知悉同意书。排除标准：(1)精神发育迟缓、智力障碍；(2)严重躯体疾病或器质性病变；(3)有药物滥用、酗酒、吸毒情况；(4)依从性差者，无法配合调查。采用随机数字表法将其分为对照组与研究组，各38例。对照组，男4例，女34例；年龄13～18岁，平均年龄(16.20±2.28)岁；受教育年限6～12年，平均(8.10±2.84)年；汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)[11]评分20～49分，平均(30.18±5.50)分。研究组，男6例，女32例；年龄13～18岁，平均年龄(15.94±2.54)岁；受教育年限6～12年，平均(8.42±2.90)年；HAMD评分22～51分，平均(30.46±5.75)分。2组性别、年龄、受教育年限、HAMD-24评分比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经笔者所在医院伦理学会批准。

1.2 方法

2组患者均给予帕罗西汀(浙江海华药业有限公司，批号H20031106，规格20 mg/片)每日1片口服。对照组患者于门诊接受常规护理干预，护士指导患者每月复诊1次行心理疏导，内容包含：评测抑郁程度、评估NSSI行为频率及程度，指导家属多与患者交流、沟通，陪伴患者参与社交活动；在遇到刺激事件时，鼓励患者采用倾诉、转移注意力等方式替代NSSI行为。研究组在对照组基础上实施PPI干预，干预者均为经专业心理咨询师和心理科医生统一培训的护理人员，考核合格后方可对患者实施干预，PPI干预方案共包含4个阶段。每周1次(每周六或周日来医院门诊接受干预)，每次60～80 min。

1.2.1 第一阶段：识别与发挥优点

选择独立、安静的心理治疗室，干预者向患者发放笔、日记本和1张描绘优点的A4打印纸，描绘优点的词语包括勇敢、自信、坚强、开朗、大方、稳重、坚毅、有爱心、有智慧、乐于助人、勤俭朴素等。由患者及其家属共同选取5个代表其优点的词语。干预者鼓励患者根据所选词汇，描述自我认可的优点，家庭成员进行补充，通过积极阐述的形式让患者与家庭成员形成协作氛围，在增进融洽度的同时，强化患者对自身优点的识别。指导患者将自身优点写在日记本中，鼓励患者在接下来一周以尽可能的发挥优点，以写日记的方式记录优点体现的事件经过，强化对优点的认同感。在下一次干预前抽取15 min的时间，由患者阐述认可该优点的过程。

1.2.2 第二阶段：记录愉快的三件事

干预者分享生活、工作或学习中愉快的三件事，逐步引导患者加入分享活动，以“生活是愉快的源泉”开展讨论，通过叙事、分享、总结的方式，让患者体会到愉快并不困难，愉快的获取只需融入生活，以正确的态度、开放的心态接纳即可获得。讨论完毕后，患者在日记本中写下自己“愉快的三件事”，干预者鼓励患者在接下来一周时间每日记录令其愉快的三件事，并在愉快事件末尾回答“为什么这件事会让我感到愉快”，让患者思考“愉快的本质”。在下一次干预前抽取15 min的时间，由患者分享与传播过往1周愉快的三件事。

1.2.3 第三阶段：情绪共情体验

情感宣泄是情绪控制的重要方式，干预者鼓励患者进行情绪宣泄。首先，干预者讲述自身以往不愉悦的情感体验，如悲伤、失望、愤怒、羞耻、内疚、恐惧、无力感、挫败感等，以及对这些不愉快体验的应对方式，强调采用恰当的方式应对不愉悦情感是良好驾驭情绪的表现，盲目的冲动或无缘由的抑郁并不能带来积极的变化。分享完毕后，积极鼓励患者分享不愉快情感体验、应对方式、应对结果，以共情的形式促进患者负性情绪的宣泄。指导患者在日记本中写下不愉快的三件事，并强调在遭遇不愉快应激事件时不要采取故意的损伤自身身体的行为，可以采用与人交流倾诉或日记记录，对“为什么这件事会发生”“为什么这件事会让我感到不愉快”“这件不愉快的事我是如何处理”“不愉快的事给我的正面提示”等问题进行思考。并在下一干预前抽出15 min，由患者讲述面对不愉快事件的情绪管理体会。

1.2.4 第四阶段：品味生活，憧憬人生

引导患者品位生活细节中的乐趣，并体验享受与敷衍时的感受对比；引导患者回忆以往生活中自己的美好时刻，反思NSSI行为中的不当举措。干预者引导患者描述自己憧憬的人生，希望如何定义自己的性格、行为或成就，并在日记中记录。引导患者思考如何从当下行动，驾驭情绪、控制不当行为，追求理想目标。

经上述4个阶段的干预后，进入维持阶段(2个月)，患者每月返回医院临床心理科接受干预1次。维持阶段要求患者将此前干预的内容加以巩固保持，如发挥优点、愉快的三件事、不愉快的三件事、等，每月进行分享、总结、巩固。

1.3 观察指标

(1)抑郁程度。采用HAMD量表评估患者抑郁程度，该量表包含焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7个维度，共24个条目，每个条目采用Likert 5级评分，0～4分分别对应无、轻度、中度、重度、极重度。HAMD评分<8分为正常，得分8～<20分可能有抑郁；得分20～35分为中度抑郁；得分>35分为严重抑郁。由研究团队于干预前、干预1个月及3个月后实施测评。(2)自我伤害行为。采用青少年自我伤害问卷[12]进行评估，该问卷包含19个条目，均为过去3个月生活中有过的自伤行为，如划伤皮肤、撕开/戳开伤口、烫/烙伤皮肤、故意在身上刺字或图案、刺伤皮肤或将利物刺进指甲中、撞墙或其他坚硬物体等，每个条目按照发生次数及伤害程度评价，发生次数采用Likert 4级评分法，0～3分代表“0次”、“1次”、“2～4次”、“5次及以上”；伤害程度采用0～4分代表极轻、轻度、中度、重度、极重度；若发生次数为0次，则伤害程度上无需填写；每个条目计分=发生次数×伤害程度，所有条目计分总和为该问卷得分，得分越高说明自我伤害行为越严重。评价时间为干预前及干预3个月后。该量表经检测内部一致性信度为0.85，效度为0.63[13]。(3)情感障碍程度。采用多伦多述情障碍量表(Toronto alexithymia scale，TAS)[14]评价，该量表分为描述情感能力(6个条目)、识别情绪困难(7个条目)、幻想(5个条目)及外向型思维(8个条目)，共26个条目，采用Likert 5级评分法评估，1～5分代表完全不同意、基本同意、中立、基本同意、完全同意，得分越高，说明情感障碍越严重。该量表经测定内部一致性信度为0.739，效度为0.680[15]。评价时间为干预前及干预3个月后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，采用独立样本的t检验；多时间点测量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组抑郁程度比较

2组HAMD得分在时间效应、组间效应及交互效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组HAMD 量表得分比较 (±s，分)

表1 2组HAMD 量表得分比较 (±s，分)

组别干预前干预1个月后干预3个月后对照组(n=38)30.18±5.5029.14±5.1828.35±5.33研究组(n=38)30.46±5.7527.08±4.8425.17±4.25

注：F时间=14.320，P<0.001；F组间=7.680，P=0.020；F交互=11.420，P<0.001

2.2 2组自我伤害问卷得分比较

干预前，2组自我伤害问卷得分比较，差异无统计学意义；干预3个月后，研究组自我伤害问卷得分低于对照组。见表2。

表2 2组自我伤害问卷得分比较 (±s，分)

表2 2组自我伤害问卷得分比较 (±s，分)

组别干预前干预3个月后对照组(n=38)32.60±7.4825.37±5.80研究组(n=38)33.19±7.2217.19±4.13t值0.350 6.644P值0.728<0.001

2.3 2组情感障碍程度比较

干预前，2组TAS量表总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义；干预3个月后，研究组TAS量表总分及描述情感能力、识别情绪困难、外向型思维得分均低于对照组。见表3-4。

表3 干预前2组TAS量表得分比较 (±s，分)

表3 干预前2组TAS量表得分比较 (±s，分)

组别描述情感能力识别情绪困难幻想外向型思维总分对照组(n=38)19.42±4.9221.68±5.4315.27±3.6823.79±6.0180.16±14.69研究组(n=38)19.68±5.0322.13±5.7915.86±3.9224.10±6.2481.77±15.13t值0.2300.3520.6800.2200.470P值0.8210.7300.5070.8300.640

表4 干预3个月后2组TAS量表得分比较 (±s，分)

表4 干预3个月后2组TAS量表得分比较 (±s，分)

组别描述情感能力识别情绪困难幻想外向型思维总分对照组(n=38)17.19±4.2518.78±4.9214.11±3.2821.65±5.6571.73±11.38研究组(n=38)14.81±3.4515.22±3.9412.94±3.0218.94±4.1861.91±9.85t值2.681 3.4801.6222.611 4.020P值0.009<0.0010.1090.010<0.001

3 讨论

PPI是以积极心理模型为理论的干预框架，该理论认为以优势的增加，正面状态的认知或行为间接降低精神痛苦的严重性，可实现幸福感的提升[16]。PPI不是简单的告诉患者积极的或快乐的行为，而是一种具体的策略，通过一些间接的手段来经常提升患者的幸福感[17]。

本研究结果显示，干预3个月后研究组的HAMD评分显著低于对照组同期水平，说明PPI可有效降低抑郁障碍伴NSSI行为青少年的抑郁水平。究其原因为，采用PPI方案对患儿进行干预，通过温和的、间接的手段引导患者倾诉释放不愉快的感受，潜移默化对其进行心理适应性调整，来提升他们获得的幸福感，该过程有利于缓解抑郁情绪。PPI协助患者建立了正面的积极状态，增强了其自信心与希望，调动了其潜能，缓解了其在生活中的痛苦，因此可以减轻患者的抑郁水平。

本研究结果发现，干预3个月后，研究组的自我伤害问卷得分低于对照组同期；TAS量表下描述情感能力、识别情绪困难、外向型思维及总分均低于对照组同期。与Kaess等[18]对NSSI青少年开展正面心理疗法获得结果较为接近，提示PPI有效减轻了抑郁障碍伴NSSI行为青少年的自我伤害行为，提升了患者的情绪掌控能力。本研究中采用“识别与发挥优点”的举措，可让患者充分认识、挖掘、发挥与维持自我的优点，有助于缓解自卑、不自信引起的抑郁情绪。“愉快的三件事”可让患者掌握愉快经历形成的过程，从心理上接纳愉快的情绪；同时掌握日常生活中挖掘愉快事件的本领，长期坚持有助于形成惯性的愉快情绪培养框架，让患者经历恶劣情绪时加以控制，摆脱NSSI行为带来的短暂情绪慰藉及成瘾性。个体的情感是十分复杂的，且难以明确、清晰、确切的表达出来，而难以表达将引起模糊的情绪，并与抑郁情绪纠缠，形成混乱的情感冲动，造成NSSI行为；“不愉快的三件事”有助于让患者正确识别自己的情感；让患者了解内在情绪感受的机会，开启自我理解的大门，实现情绪驾驭、情绪控制，缓解NSSI行为。品味生活及憧憬人生是让患者体会生活的乐趣，并反射至当下不佳的现况，形成改善情绪与行为的持久动力，维持积极正面的状态。

综上所述，PPI是一种以优势的增加正面状态，培养积极的态度、行为或认知的疗法。其在抑郁障碍伴NSSI行为青少年应用可有效降低抑郁程度，减轻自我伤害行为，提升情绪控制能力。