专家会诊（医生手记）

老年患者突然发生意识不清、伴肢体强直，并非是脑血管病的专利

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

我国脑血管病患者已达700万人，其中有2/3患者留下不同程度残疾，并在五年内有1/3患者复发。在我国，每12秒钟就有一位新发的脑血管病人死亡、每21秒钟就有一人因脑血管病死亡。脑血管病的高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率，已对国民健康形成极大威胁。对于脑血管疾病诊断并不难，根据患者的发病症状、神经系统检查及脑影像学检查就能够诊断，但是对于脑血管疾病伴发的一些疾病，如果不注意往往会忽略。

病案

患者男性，68岁，入院前3天无明显诱因出现胸闷、突发意识模糊，伴肢体强直，家属立即给患者舌下含服硝酸甘油，持续十余分钟后患者意识恢复，肢体强直缓解。随即呼叫120，送至某医院急诊。做脑CT示左侧额叶，右侧额颞枕叶及两侧大脑深部多发梗死灶（陈旧性脑梗死灶）及脑软化灶。胸CT平扫示左侧胸腔积液，左下肺局部不张，两肺慢性支气管炎（慢支）样改变。全心增大，动脉硬化。常规检查：血常规示红细胞3.89×1012/L↓，血红蛋白113.2g/L↓，红细胞压积37.1%↓；尿便常规无异常。血生化：碱性磷酸酶164U/L↑，尿酸736.0μmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇2.16mmol/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.0ng/ml，肌钙蛋白T（TnT）0.135ng/ml↑；B型脑钠肽（BNP）876ng/ml↑；血糖、电解质等指标正常。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）14.6秒↑，标准化比值1.30↓，活化部分凝血酶时间（APTT）39.5秒↑，凝血酶时间21.2秒↑，D-二聚体1.75mg/L↑。急诊医生考虑为“短暂性脑缺血发作”。由于病房无床位，患者转至社区医院进行住院治疗。住院当天患者类似症状再次发作，持续15分钟后缓解。当地社区医院仍然按TIA诊断及治疗。患者7年前因病态窦房结综合征行永久心脏起搏器置入术，“脑梗”病史3年，1年前因急性心肌梗死行冠脉搭桥术。入院体检：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神清语利，查体合作，应答切题。左肺呼吸音稍低，双肺均未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软。右侧上肢肌张力稍增高，余肌张力对称，四肢肌力5级，腱反射（+++），共济运动及感觉功能可，双侧病理征（-）。辅助检查：心电图示：起搏心律。腹部B超示：肝脏脂肪浸润，脾大，余无异常。血管彩超示：双侧下肢动脉、左侧颈内动脉、双侧颈动脉壶腹部、左侧颈总动脉硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉狭窄50%，双侧椎动脉、上肢动脉及下肢静脉无异常。入院第二天，笔者去会诊，细致询问患者病史，得知其入院前3天无明显诱因出现胸闷、突发意识模糊，伴叹息样呼吸，头向左偏，两眼上翻，肢体强直，伴大小便失禁，未摔倒。家属立即给患者舌下含服硝酸甘油持续十余分钟后患者意识恢复，肢体强直缓解。住院当天患者类似症状再次发作，伴有胸闷，无大小便失禁，持续15分钟后缓解。笔者结合患者症状及其相应检查，细致查看患者脑CT片，发现在患者额叶及两侧大脑深部有新鲜梗死灶。考虑患者胸闷、突然意识不清、伴肢体强直，应不是短暂性脑缺血发作而是癫痫。依据是：①老年起病；②有癫痫样发作的特点：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿便失禁症状；③既往有明确的脑梗死病史，此次有新鲜脑梗死灶，考虑患者发生的癫痫是脑梗死所致；④本患者发病前无前驱症状及跌倒，发作时无明确的神经系统定位症状体征，伴有抽搐症状，头颅CT有阳性表现，可以排除TIA诊断。建议患者到大医院去做脑电图检查。行脑电图（EEG）检查可见异常尖波尖慢波复合波，单个或成串出现，睁闭眼反应诱发。证实为癫痫，经针对脑梗塞和抗癫痫治疗，患者癫痫未再发作。患者为老年男性，有缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化、低高密度脂蛋白胆固醇等危险因素，且既往有冠脉搭桥手术史，因此冠心病诊断明确。患者入院时血浆BNP升高，影像学检查示心脏扩大，胸CT平扫示左侧胸腔积液，故考虑患者存在心功能不全。本次病程中，患者有明显的发作性胸闷症状，持续时间较短，TnT轻度升高，故考虑急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛）可能较大。需动态观察心电图及心肌酶变化。

▲对癫痫发作的诊断流程

教训

①病史十分重要，尤其是患者具有意识不清，伴肢体强直时一定要询问患者伴随的一些症状，如：有无两眼上翻、口吐白沫、二便失禁等。②有癫痫样发作的特点：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿失禁症状。③患者发病前无前驱症状及跌倒，发作时无明确的神经系统定位症状体征，伴有抽搐症状，头颅CT有阳性表现，可以排除TIA诊断。④综合患者辅助检查及相应临床症状要考虑患者心功能不全及不稳定性心绞痛诊断。

诊断癫痫要考虑的问题

①脑电图是诊断癫痫最常用的辅助检查方法之一，40%-50%的癫痫病人在发作间歇期的首次脑电检查中可见各种痫样放电。有一小部分癫痫病人尽管多次进行脑电检查却未见异常，因此在描记时应适当延长描图时间。如果仍不能够诊断，可以作各种诱发试验，特别是睡眠诱发，必要时加作蝶骨电极描记。研究表明，有1%-3%的正常成年人也可以记录到癫痫样放电，因此，决不能仅依据间歇期脑电图的异常或正常而确定或否定癫痫的诊断。

②明确癫痫诊断要注意以下情况：是否存在癫痫-病史，应做体检和辅助检查。存在癫痫一定要明确是原发性还是继发性，发作类型是什么，还要确定癫痫的病因。

③原发性癫痫：多见于儿童及青少年时期发病，以意识丧失及肢体抽搐痉挛为主要表现，如症状反复发作，该患者基本可以排除此诊断。

④继发性癫痫：肿瘤脑转移或其他脑占位病变可引起颅内压增高，发生头痛、恶心、呕吐等，少数症状为癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍。本患者左侧肺部病变诊断尚不明确，头颅CT未提示脑占位性病灶，不考虑该诊断。

⑤低血糖、低钙血症也可表现为类癫痫样发作，患者生化指标正常，可排除此诊断。

⑥假性癫痫：为非癫痫性发作性疾病，由心理障碍而非脑电紊乱所致，发作时无相应的痫性放电、抗癫痫治疗无效是鉴别关键。EEG可明确诊断。

⑦颅内静脉窦及脑静脉血栓形成，常表现为颅内高压，伴有意识障碍及精神症状，癫痫以局限性发作多见，可有肢体瘫痪。本患者无头痛、恶心、呕吐等颅内高压征，四肢肌力正常，头颅CT未显示窦内血栓。故不考虑该诊断。

⑧癔病：又称歇斯底里，大多是以突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。发作时多在有人在场和受到情感刺激时发生，也因暗示消失为特点。发病年龄：多在16-30岁之间，以女性较多见。临床特点：表现多样，带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点，发作时防御反应存在；暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。无意识丧失和尿便失禁。EEG正常。本患者发病情况与以上内容不符，故不考虑该诊断。