PDCA在lCU颅脑损伤患者亚低温治疗中的应用

张艺,张建凤（江苏省人民医院盛泽分院,江苏 苏州 215228）

颅脑在各种原因的作用下会出现不同程度的损伤，导致体温调节中枢功能障碍，而引发中枢性高热。高热会使脑组织代谢率增高，加剧脑细胞缺氧及凋亡，增加继发性损害与病死率[1]。随着研究的发展，脑保护日益受到关注，亚低温疗法作为TTM最常用的方法，被越来越多地运用于心脏骤停、重型颅脑损伤、脑卒中等领域[2]。低温带来的神经保护作用是指直接作用于脑组织，以拯救或延迟尚存活的缺血半暗带细胞发生梗死的疗法[3]。体温管理包括三个阶段：诱导降温期、低温维持期和复温期[4]。本文选取2016年1月-2019年6月我院69例脑出血及脑损伤患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性选择2016年1月-2017年12月本院中心ICU收治的脑出血及脑损伤患者33例为对照组，实验组为2018年1月-2019年6月本院中心ICU收治的脑出血及脑损伤患者36例。纳入标准：①住院时间＞24小时。②头颅CT和（或）MRI影像学检查提示明确的脑组织损伤病灶。③入院时格拉斯哥（GCS）评分＜8分。排除感染致发热；合并严重心肝肾功能不全。对照组（33例）：男19例，女14例；年龄18-90岁；GCS评分3-8分；行保守治疗22例，开颅术11例，其中亚低温治疗15例。实验组（36例）：男27例，女9例；年龄33-95岁；GCS评分3-8分；行保守治疗20例，开颅术16例，其中亚低温治疗28例。两组患者性别、年龄、GCS评分、治疗方式等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组脑出血及脑损伤患者入科后未控制体温，每6小时用体温表监测腋温一次。当腋温≥37.5℃给予冰袋等物理降温，30分钟复测体温。当腋温＞38.5℃，遵医嘱使用亚低温治疗仪，本科室所使用的亚低温治疗仪是由珠海和佳医疗设备股份有限公司生产的，型号为HGT-200III。配合冬眠治疗（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg），每小时监测腋下或直肠温度一次。将体温控制至正常体温，当达到（36.5±0.5）℃后停止降温；如体温再次升高，重复降温。

1.2.2 实验组脑出血及脑损伤患者尽早（3小时内）实施亚低温治疗，有研究[6]认为，正常脑组织在缺血3h后就可能出现不可逆的变化。一般认为发病后3h内可开始进行亚低温治疗[7]。最近TTM试验发现，经典TTM（32℃-34℃）与TTM在36℃一样安全有效[8]。亚低温治疗分为诱导期、维持期及复温期，分别在三个时期进行TTM，运用PDCA持续质量改进。具体措施如下。

1.2.3 计划阶段（P）分析原因并制定计划选择科内工作5年以上且有兴趣参加的骨干成员6名，组建CQI专项小组。明确小组各成员的职责，制定质量改进进度表，确立改进目标。通过查找最新文献和相关指南，发现并讨论之前在进行亚低温治疗过程中存在的不足，采用头脑风暴法分析原因并汇总，提出相应的改进措施，修订亚低温治疗操作流程标准和质量督查表。

1.2.4 实施阶段（D）培训考核并落实改进措施 （1）人：①以“早会提问”和“床边指导”的形式加强理论知识培训，示范新制定操作流程并考核；②仪器面板上提供“理想体温管理趋势图”（见图1）和“体温调控一览表”（见表1）；③当直肠温度＜35.0℃时，调节体温设置36℃-37℃和水温设置35℃-40℃，注意保暖，将直肠温度回升至（36.0±0.5）℃；当直肠温度在35.5℃-37.5℃之间，以冰帽脑保护为主；当肛温＞37.5℃，冰帽和冰毯联合使用。④体温每小时监测一次。⑤也可选择自然复温：将患者置于25℃-26℃的室温中，每4h体温升高1℃，持续12-20h，使其体温恢复为36.5℃-37.5℃[9]。（2）法：分析原因，提出整改措施；对科内成员按新修订的操作流程进行培训，一一考核过关；制定亚低温治疗护理质量管理标准，科内和大科随机督查。（3）环：检索最新文献，收集亚低温相关知识，加强理念，重视督查。

表1 体温调控一览表

1.2.5 检查阶段（C）检查落实情况并发现问题 ①“腋温”、“肛温”混搭；②核心温度监测理念欠缺；③并发症观察力度欠缺；④“三步曲”体温管理依从性不够；⑤对亚低温的终止缺乏评判。

1.2.6 反馈、处理阶段（A）再次改进并评价效果 ①规范书写：亚低温治疗期间，以测量直肠温度的方式进行[5]，护理记录单和体温单统一记录“直肠温度”。②加强核心温度监测理念：重点学习中枢性高热的发热特征，通过案例进行实际数据同步对比的方式客观比较两种测量方式的差距，加强认知。③建立《体温管理核查单》：强化每班体温管理。④引用终止低温治疗标准[10]：心律失常（心率＜40次/分或＞120次/分）；虽已积极补液或给予血管活性药物，但患者血流动力学仍不稳定（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜60mmHg）；出现严重酸中毒或其他器官功能恶化或衰竭；瞳孔对光反射消失；严重的凝血功能障碍或有临床出血证据；温度低于32℃。

1.3 观察指标 ①亚低温治疗仪使用率比较。②TTM及时率比较。以入科≤3h开始亚低温治疗仪为及时，＞3h即为不及时。③维持期肛温合格率比较。为体现体温波动趋势的稳定性，以肛温值控制在35.5℃-36.5℃之间为合格，以＜35.5℃或＞36.5℃作为不合格的温度值。

1.4 统计学方法 选用SPSS15.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组改善前与改善后亚低温治疗仪使用率比较 实验组使用率高于对照组，组间比较，P＜0.05。见表2。

表2 两组亚低温治疗仪使用率比较(例)

2.2 两组改善前与改善后TTM及时率比较 实验组及时率高于对照组，组间比较，P＜0.05。见表3。

表3 两组TTM及时率比较(例)

2.3 两组改善前与改善后维持期肛温合格率比较 实验组合格率高于对照组，组间比较，P＜0.05。见表4。

表4 两组维持期肛温合格率比较(例)

3 讨论

目标体温管理精细化，需要亚低温治疗仪有更多的功能，比如报警功能、降温或复温速度控制功能、显示体温管理波形图、语音提醒功能等，有待于进一步开发。

关于TTM干预时间节点问题当前仍存在着争议，亚低温治疗应该在中枢性高热出现前开始还是出现后给予是值得思考的问题。临床不少医护人员对目标体温管理的重要性缺乏认识，对亚低温治疗带来的脑保护作用存在半信半疑的态度，也有人认为低温会减少头部供血，不利于伤口愈合，甚至导致皮肤坏死，从而使护理单方面的推进面临不少阻力。

目标体温管理的三个时期对温度的管理都有不同要求，根据临床收治的脑出血及脑损伤患者情况来看，并不是每个患者入科体温均高于正常，由于倡导目标体温管理的尽早实施，患者在未出现发热时已给予脑保护，同时每小时监测体温，当出现发热时即可通过调整亚低温治疗仪参数设置给予体温干预，使得诱导期淡化。是否进入复温期，更多取决于患者的病情，预后差的患者无法完成完整的复温过程。所以维持期的体温管理显得更为主要，最佳温度目标是将肛温控制在35.5℃-36.5℃，以减少低温相关并发症的产生。目前对于数据的波动曲线，很难用统计学方法来评价体温管理的规范与否。本文中将维持期q1h监测得出的肛温以人为方式划分为两类，肛温值在35.5℃-36.5℃之间视为合格，以＜35.5℃或＞36.5℃视为不合格，以此计算出合格率来体现温度管理的稳定与否，间接体现温度管理的规范程度，但可能存在一定的片面性。

规范的目标体温管理还体现在关注期间并发症的发生及护理。合理的体温控制、减少体温波动，能减少并发症的发生，即使发生也能尽早护理干预。不同时期，并发症各有不同，少数并发症显然与亚低温治疗仪使用有关，比如寒战、皮肤冻伤等。大部分并发症的发生还需要考虑诸多因素，如：病情、用药等，不能完全将其归结于由亚低温治疗引起的。所以，在统计目标体温管理中存在的并发症时，仍存在着一定的困惑。