高嵌体结合即刻牙本质封闭技术修复磨牙中重度缺损的临床观察

徐西红 于 波 张 雪 于英杰

根管治疗后的患牙营养供应中断，且剩余的健康牙体组织薄弱，尤其是磨牙承受咬合力较大，一旦发生严重折裂将面临天然牙的丧失，对患牙进行冠部修复可大大减少折裂的发生；而且完善的冠部修复能减少冠渗漏的发生，对预防根管系统的再感染有重要作用，研究发现［1］，RCT 后经完善冠部修复的患牙治愈率比根充物暴露的患牙治愈率高1.6倍。常用的冠部修复方法有树脂充填、嵌体或高嵌体、全冠、桩核冠等［2］，不管哪种修复方法，尤其是微创修复，粘接起到关键性作用，大量学者提出，即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing IDS）技术能够提高牙本质的粘接强度［3］，其原理在于：牙体预备会产生大量的牙本质暴露，在牙体预备后立即使用牙本质粘合剂应用于这些新鲜的牙本质表面，封闭牙本质小管，提高牙本质粘结强度的同时减少细菌入侵和牙本质的敏感性［4］。本研究中选择我科RCT 后中重度缺损的磨牙，行CAD/CAM高嵌体结合IDS 技术修复，以期达到封闭根管系统、杜绝根管冠方再感染、提高天然牙治愈率和保存率的目的。

1.研究资料和方法

1.1 主要材料和设备 镍钛马达一体机（VDW，德国）、热牙胶垂直加压仪器（VDW，德国）、CEREC MC XL CAD/CAM 系统设备（Sirona，德国)；CEREC e. max (IvoclarVivadent，德国)；自酸蚀粘接套装（可乐丽菲露，日本）、全瓷粘接套装（Multilink N，义获嘉. 伟瓦登特）；光固化灯（Dentsply，美国)，35%磷酸酸蚀剂（贺利氏，上海）。

1.2 临床资料 选择2017.1～2018.10于我科因牙髓病、根尖周病就诊的患者126人共141颗患牙，年龄19～65岁；其中，男性57人共60颗患牙，女性69人共81颗患牙；其中第一磨牙86颗，第二磨牙55颗；1个轴壁缺损35颗，2个轴壁缺损76颗，3个轴壁缺损30颗。

纳入标准：①釉质发育无异常，剩余健康牙体组织≥1个完整轴壁，缺损牙体壁位于龈上、齐龈或龈下1 mm；②因龋病导致的牙髓炎或根尖周炎，牙齿无松动，无隐裂，牙周组织无异常，张口度正常，能耐受治疗；③临床冠高度无异常，咬合无异常，无磨牙症等不良习惯；④能保持良好的口腔卫生，无系统性疾病及过敏史；⑤经沟通后患者知情理解、同意修复方案，并能按时复诊。

排除标准：①龋易感者、唾液腺功能异常或破坏者；②妊娠期。

所有患牙的根管治疗、CAD/CAM 高嵌体的牙体预备、粘接和后期复查均由同一医生完成操作，所有患牙的CAD/CAM 高嵌体的口内扫描和制作均由同一医生完成操作。

1.3 临床操作

1.3.1 RCT与IDS 全程橡皮障下治疗，全部病例均行镍钛器械预备和热牙胶垂直加压根充。牙髓炎患牙热牙胶回填至距根管口1～2 mm，行IDS，冠方暂封，根尖片示恰填，观察2周。根尖周炎患牙热牙胶回填至根管口，冠方严密暂封，根尖片示恰填，3～6个月复查，骨密度明显增高或根尖周低密度影范围明显减小者，去暂封，取出热牙胶至根管口下1～2 mm，行IDS后牙体预备。对于牙根粗、短且根尖孔不规则的患牙在根管预备后将热牙胶根充改行MTA根尖屏障术，根管上段预留树脂充填空间。

IDS：自酸蚀粘接，流动树脂+纳米树脂自根管口下1～2 mm 充填，充填厚度至距离 面窝洞边缘4 mm。

1.3.2 牙体预备要点①去净冠方暂封和薄壁弱尖（轴壁厚度≤1.5～2 mm的组织）；②咬合面预备1.5～2 mm，边缘采用平面对接方式，面采取全覆盖；③消除轴壁倒凹，外展2°～5°，尽量保留健康牙体组织；④髓腔固位深度2 mm，洞底与龈壁平滑；⑤边缘线清晰，线角圆钝，预备体光滑，无小凸凹点，邻面的粘接边缘线位于自洁区。⑥牙体预备后对暴露牙本质用自酸蚀粘接剂涂布均匀，光照20 s。

1.3.3 修复体制作 吹干牙面，通过CEREC光学探头扫描患牙、前后包括至少一个邻牙及对颌牙的颊侧面、舌侧面、咬合面的形态、颊侧面咬合关系完成三维影像的采集，采用CAD软件分析上传的数字化模型，绘制边缘线，设定就位道，调整咬合关系及邻接关系，完成修复体的设计后，将数据上传至研磨仪，选择合适色系的CEREC e.max瓷块制作修复体，对修复体的非组织面上釉、面窝沟染色，烤瓷炉内烧结。

1.3.4 试戴及粘接 试戴要求边缘密合，邻接合适。氢氟酸处理修复体组织面60 s，冲洗吹干，涂硅烷偶联剂；35%磷酸酸蚀牙体粘接面（包括釉质、IDS 处理过的牙本质和髓室底树脂表面）30 s，冲洗吹干，牙体粘接面整体涂布Multilink N 套装A、B 液，高嵌体组织面涂布树脂水门汀后粘接就位，清理多余的粘接树脂，光固化，调整咬合，抛光。患者牙体预备、高嵌体制作、试戴及粘接均在当天完成。嘱患者不适随诊，无症状者6、12、24个月进行复查，按评价标准记录修复体、基牙和牙周状态。

1.4 疗效评价标准 参照修正后的美国公众健康服务标准（US public health service criteria，USPHS)［5，6（］表1），对牙体完整性、继发龋、牙龈情况、修复体固位、修复体完整性、边缘密合性、邻接关系7 方面进行评价，等级A 为成功，统计成功率和患者在不同时期对颜色匹配、异物感、咀嚼功能、嵌塞食物方面的满意度（表2）。

表1 改良USPHS评价标准

2.结果

完成复查的118例患者，130颗磨牙中，第一磨牙占60.77%（79/130），第二磨牙占39.23%（51/130）；1个轴壁缺损31颗，2个轴壁缺损73颗，3个轴壁缺损26颗。术后6个月复查1例修复体脱落；术后12个月复查1例出现牙龈炎，1例出现食物嵌塞；术后24个月复查1例食物嵌塞，1例脱落。(表3)。自2017年至今有16颗修复体完成4年的复查，第4年出现2例食物嵌塞，其余未见异常。在患者满意度统计中发现130颗修复体中12个月复查时有2例出现颜色匹配满意度较勉强，24个月复查时共有4例对颜色匹配度基本满意，1例不满意，1例不满意患者为2017年所做1壁缺损患牙，龈方剩余牙体组织较多，根管治疗后随时间推移基牙颜色变暗，在大笑时不美观，经解释无髓牙颜色慢慢变暗，但修复体与邻牙颜色一致，患者可理解。(表4)。

表3 不同时间的磨牙高嵌体复查临床评价

表4 不同时间患者满意度统计

2.1 表格

2.2 图片

2.2.1 临床流程图

下图分别为16根充即刻IDS、备牙即刻IDS、粘接即刻 面、粘接即刻颊侧面

2.2.2 不同轴面缺损设计图

下图为1壁（远中轴壁）缺损扫描设计完成图

下图为2壁（远中壁、腭侧壁）缺损扫描设计完成图

下图为3壁（近中壁、颊侧壁、舌侧壁）缺损扫描设计完成图

2.2.3 典型病例治疗及复查根尖

病例一：患牙37，慢性根尖周炎，行根管再治疗术后3个月行高嵌体结合IDS技术修复，X线片分别为术前片、MTA根尖屏障术即刻、MTA根尖屏障术后3个月、术后27个月。

病例二：患牙26，髓室底大面积陈旧性底穿，MTA修补，根管再治疗后3个月行高嵌体结合IDS技术修复，X线片分别为术前片、术后即刻、术后3个月、术后27个月。

3.讨论

与全冠相比，高嵌体备牙量小，保留了牙颈部的天然组织和形态，有利于牙周组织健康；能够避免预备桩道对根管系统和根管壁的影响；并且能够精确恢复患牙的邻接关系和咬合关系［7］；与嵌体相比，高嵌体修复后的牙体组织受力方式为压应力，明显降低牙折的发生。然而目前高嵌体对病例的选择、牙体预备、边缘设计尚无统一的标准，预备方式、材料和粘接剂的种类及粘接的处理等均会影响最终的修复效果。本观察中病例选择根管治疗后1～3个壁缺损的磨牙，行CAD/CAM高嵌体结合IDS技术修复，边缘设计均为平面对接式，髓腔固位深度2 mm，咬合面全覆盖，e-max玻璃陶瓷高嵌体，Multilink N粘接，最长观察时间4年，最短观察时间2年，在完成2年复查的130颗修复体中，1壁缺损31颗，观察期内未出现崩瓷、松动、脱落，仅出现1例食物嵌塞；2壁缺损73颗，观察期内1例脱落，1例食物嵌塞；3壁缺损26颗，观察期内1例牙龈炎，1例脱落。

根管治疗后冠方封闭不严密产生微渗漏，会导致根管系统再感染，是根管治疗失败的常见原因［8］。本研究中的病例均采用IDS技术，避免根管系统的再感染，在解静［9］等离体牙试验中，扫描电镜观察经IDS技术处理的牙本质小管封闭率达90%以上，并且在纵断面形成了许多树脂微突，证实了IDS技术能有效封闭牙本质小管，提高牙本质的粘接性。本实验的病例中牙髓病患牙治疗后未出现根尖病变，根尖周病患牙经治疗观察逐渐痊愈。在后期复查的患者中有2例高嵌体脱落，脱落后髓腔内的严密封闭状态，有效避免了根管系统的冠方污染。

CAD/CAM 高嵌体修复牙体缺损常见的失败原因如：牙龈炎、修复体折裂、修复体脱落、基牙折裂、继发龋等，Triwatana 等［10］发现瓷崩裂最常见。本观察中未出现修复体崩瓷的情况，与医者备牙时严格掌握适应症及 面备牙量、并叮嘱患者禁食过硬食物有关，因患牙虽经冠修复，但RCT 后牙根部的继发性牙本质停止形成，且经根管预备切削，其根管壁较正常活髓牙薄，Fusayama等［11］研究发现活髓牙牙本质的硬度及厚度均优于无髓牙，RCT后的牙齿不仅要预防冠折，还要尽量减少根裂的发生。本观察病例未发生基牙折裂，考虑与采用的髓腔固位深度有关，研究发现［12］牙体折裂与修复体嵌入髓腔对余留牙体组织形成的楔状力有关，Hayes 等［13］建议采用的髓腔固位深度为2 mm，研究显示3-4 mm的髓腔固位深度易发生不可修复性折裂。牙体预备时应注意线角圆钝，减少应力集中，另外轴壁过薄，抗力不足，也易发生牙体折裂，因此对厚度小于2 mm的轴壁应调磨。研究发现［14］平面对接式边缘在继发龋、边缘密合性、修复体完整性方面有优势。有学者研究发现IDS技术可以避免修复体粘接前牙本质污染导致的最终修复体粘接固位力下降的现象［15］。有研究［16］显示，在永久粘接前用37%的磷酸处理IDS 树脂层可以再激活粘结材料，且能在很大程度上去除IDS 树脂表面的玷污层，从而提高粘结力。注意将粘接剂涂布于预备体表面时不固化，而是在修复体使用树脂水门汀就位后一同固化，目的是避免产生两者单独聚合造成的界面裂隙［17］。本实验中仅有2例修复体松动、脱落，分别为左下颌第一磨牙（2壁缺损）、右下颌第二磨牙（3壁缺损），分析是由于粘接过程有龈沟液渗出、隔湿不严或牙龈出血影响了有效的粘结强度，对脱落修复体重新处理、严格隔湿，电刀止血后重新粘接，经电话回访没有再次脱落，无其他不适感。殷丽 等［18］研究发现嵌体修复在24个月内对食物嵌塞有非常好的临床效果。本观察中共有2例患牙出现嵌塞食物，其中1例为左下第一磨牙（1壁缺损）远中嵌塞，分析其原因：试戴时以牙线能勉强通过邻接区为合适，当时患牙左下第二前磨牙缺失，考虑种植，但一直没有种植，长期咬合力下左下第一磨牙发生轻微移位有关，患者自述嵌塞食物不严重，仅在进食粗纤维食物时嵌塞，不考虑拆除重新做，告知用牙线并定期复查；另外1例为左上第二磨牙（2壁缺损）近中嵌塞，与其相邻的第一磨牙远中邻 树脂充填体，由于树脂磨损，边缘形态欠佳致邻接不严密，去除旧充填体后重新纳米树脂充填。

CAD/CAM高嵌体采用光学扫描，避免了普通印模的不适感，尤其对口腔敏感、易恶心的患者增加了舒适化体验，同时具有备牙量少、精度高、密合性好、对牙周组织刺激性小、单次就诊等诸多优点，具有很好的应用前景［19］。本研究中的病例临床观察时间最长4年，最短2年，目前效果稳定，仍在随访中，对不同缺损方式、面积和不同牙位的临床修复效果还需要更长时间的观察和进一步的完善。