药物联合氦氖激光治疗老年带状疱疹后遗神经痛临床观察

崔小莉

（南通市老年康复医院皮肤科，江苏 226001）

带状疱疹老年患者通常表现为剧烈疼痛，易发生后遗神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN），随着年龄增长，PHN发病率增高，40岁以上患者发生率在30%左右[1]。PHN往往病程长，程度剧烈，严重影响患者情绪和生活质量。PHN治疗手段较多，如口服止痛药，外用利多卡因贴剂、辣椒辣素，微创神经介入治疗，物理治疗，中医针灸治疗等，但目前仍未有统一而有效的治疗方案，文献报告仅不到一半的PHN患者可以获得部分缓解[2]。本文选择2016年6月—2020年12月我科收治的老年PHN患者67例，其中34例采用氟哌噻吨美利曲辛片、普瑞巴林胶囊口服联合氦氖激光照射治疗，取得较为满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年PHN患者67例，按治疗方法不同分为观察组34例与对照组33例。观察组男性15例，女性19例；年龄60～88岁，平均75.39±7.28岁；病程1～10个月，平均3.21±2.51个月；病变部位:头面部8例，胸背部14例，腹腰部5例，外阴3例，四肢4例。对照组男性14例，女性19例；年龄60～90岁，平均74.52±8.05岁；病程1～10个月，平均3.13±2.53个月；病变部位:头面部9例，胸背部11例，腹腰部6例，外阴3例，四肢4例。纳入标准:（1）年龄≥60岁；（2）符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》中PHN的诊断标准[3]；（3）皮损的水疱结痂脱落后，原皮损处疼痛持续或复发≥1个月。排除标准:（1）非带状疱疹引起的疼痛；（2）严重心脑肝肾功能不全者；（3）对氟哌噻吨、美利曲辛、普瑞巴林中的任何成分过敏者；（4）正在服用单胺氧化酶抑制剂者。两组患者性别、年龄、病程、病变部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理审查委员会批准，患者知情同意。

1.2 治疗方法 观察组:给予氟哌噻吨美利曲辛片、普瑞巴林胶囊口服联合氦氖激光照射。氟哌噻吨美利曲辛片，每日早饭后口服10.5 mg；普瑞巴林胶囊，75 mg/次，每日口服2次；采用氦氖激光治疗仪（上海嘉定光电仪器有限公司）氦氖激光照射患处，功率为25 mW，工作电流20 mA，每个照射光斑直径为10～15 cm，照射时间20分钟，根据疼痛范围照射2～3个光斑/次，每日1次，疗程为15天。对照组:给予普瑞巴林胶囊口服联合氦氖激光照射，方法及疗程同观察组。

1.3 观察指标 因两组各有1例治疗中出现无法忍受的头晕而退出本研究，最终进入疗效评估观察组33例，对照组32例，进入不良反应统计观察组34例，对照组33例。（1）疼痛程度:采用数字评分法（numeric rating scale，NRS）评估患者治疗前、后的疼痛程度[4]。向患者说明数字评分的方法和意义，让其圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。0为无痛；1～2为轻度疼痛，不影响睡眠及食欲；3～6为中度疼痛，疼痛时有痛苦表情，影响睡眠及食欲；7～9为重度疼痛，疼痛明显但尚能忍受，有明显的痛苦表情；10为极度疼痛，剧烈疼痛无法忍受，伴情绪、体位明显变化，如呻吟不止或叫喊，脉搏或呼吸加快。（2）疼痛面积:以患者单个手掌面积为1%体表面积，以此为标准计算治疗前、后疼痛范围的面积。疼痛面积下降指数=（治疗前疼痛面积-治疗后疼痛面积）/治疗前疼痛面积×100%。（3）抑郁程度:采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估治疗前、后患者抑郁程度，共20项条目，包括忧郁、易哭、睡眠障碍、食欲减退、便秘、心悸、易倦、不安、绝望、易激惹等，采用1～4分四级评分，由患者自我评分，标准分＜50分为无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。（4）不良反应。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组内及两组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后疼痛程度及疼痛面积下降指数比较 治疗前两组NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组NRS评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组NRS评分较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组疼痛面积下降指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后疼痛程度及疼痛面积下降指数比较

2.2 两组治疗前后SDS评分比较 治疗前两组SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组SDS评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组SDS评分较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后SDS评分比较 分

2.3 两组不良反应比较 两组各有4例在治疗初期出现头晕，两组各有1例因无法忍受的头晕而停止药物治疗，头晕症状自行渐渐减轻，1周后恢复正常；各有3例头晕症状轻微，未调整用药方案，症状逐渐消退，完成整个疗程。观察组不良反应发生率为11.76%，对照组为12.12%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

通常PHN定义为带状疱疹皮损愈合后3个月仍有神经痛或复发性疼痛，但“皮损愈合”的概念过于宽泛，如果将带状疱疹所致的色素沉着、瘢痕等完全消退界定为皮损愈合，显然时间过长[1]，所以本文将纳入标准定为带状疱疹皮损的水疱结痂脱落后，原皮损处疼痛持续或复发1个月以上。随着年龄增长，PHN患病率增高，国外有研究发现60岁及以上带状疱疹患者约65%会发生PHN，70岁及以上者可达75%[3]。我国学者也发现PHN的发生与年龄呈正相关，年龄越大，PHN发生率越高[5]。

PHN治疗的第一目标是控制疼痛。普瑞巴林为治疗PHN的一线用药之一，疗效肯定，是第二代钙离子通道调节剂，属于γ-氨基丁酸受体激动剂，作用部位在突触前，通过抑制神经元兴奋性，在不改变正常神经功能的基础上有效减少异位激活，进而减少疼痛信号的产生[6]。与另一钙离子通道调节剂加巴贲丁相比，普瑞巴林起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度≥90%，且与剂量无关，个体间变异10%～15%，老年患者应用更安全[7]。普瑞巴林最常见的不良反应为头晕、嗜睡，本文两组中各有1例因无法忍受的头晕而停药，头晕未经治疗自行好转，两组各有3例出现轻微头晕，未调整用药方案，头晕逐渐自行消退，说明普瑞巴林的安全性较高。

普瑞巴林治疗老年PHN疗效较好，但单一应用普瑞巴林尚不能取得令人满意的疗效。丁杨等[8]采用普瑞巴林口服联合氦氖激光照射治疗PHN，发现疼痛VAS评分及疼痛面积下降指数优于单用普瑞巴林治疗，且未增加不良反应。氦氖激光为一种低功率激光，可穿透组织10～15 mm，通过电磁场效应产生热能，进一步转化产生生物学效应。氦氖激光照射治疗带状疱疹及后遗神经痛可能与以下生物学效应相关:（1）促进局部炎症吸收和消散；（2）提高机体细胞和体液免疫功能；（3）扩张血管，改善微循环；（4）促进组织愈合[9]。本次临床观察中对照组选用普瑞巴林口服联合氦氖激光照射治疗，患者NRS评分及疼痛面积明显下降，与丁杨等[8]观察结果一致。氦氖激光照射系无创性治疗，老年患者易接受。

值得关注的是，老年PHN患者除了长时间剧烈躯体疼痛外，往往伴有情绪低落、睡眠障碍、食欲减退、价值感缺失、绝望感等心理损害。有研究报道，约45%PHN患者情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等，60%患者曾经或经常有自杀想法[3]。黄玮等[10]研究也发现大部分PHN患者伴有抑郁症状，健康相关生命质量较差。一方面PHN带来的躯体疼痛影响患者心理健康，另一方面抑郁情绪降低疼痛阈值，以致患者对任何轻微刺激都会产生疼痛感，形成疼痛-抑郁-疼痛恶性循环。普瑞巴林联合氦氖激光治疗能改善大部分PHN患者的疼痛，但对伴随疼痛的抑郁症状的效果欠理想，因而影响对疼痛的疗效。《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》推荐三环类抗抑郁药作为PHN的一线用药，常用药物为阿米替林[3]，但该药心脏毒性、镇静作用、认知障碍等副作用发生率较高，在老年患者中应用受到限制。本研究观察组加用氟哌噻吨美利曲辛片，氟哌噻吨属于噻吨类抗精神病药，能增加神经突触间隙多巴胺含量，具有抗焦虑和抗抑郁作用；美利曲辛属于新型三环类抗抑郁药，其镇静作用较阿米替林弱。美利曲辛通过抑制神经突触前膜对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，提高突触间隙中单胺类递质浓度，从而发挥抗抑郁和精神兴奋作用。此外，该药还能激活神经内源性疼痛抑制机制，起到镇痛作用[11]。本文研究结果显示，治疗后观察组NRS评分较对照组更低，疼痛面积下降指数高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组SDS评分较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明联合应用氟哌噻吨美利曲辛能有效减轻老年PHN患者疼痛，改善患者的抑郁焦虑情绪，从而阻断疼痛-抑郁-疼痛恶性循环。本研究入组的均为60岁以上老年患者，选择较小剂量普瑞巴林、氟哌噻吨美利曲辛，疗程较短，治疗效果较满意，且无难以接受的不良反应。

综上，普瑞巴林胶囊、氟哌噻吨美利曲辛片口服联合氦氖激光照射治疗老年带状疱疹后遗神经痛临床效果可靠，不良反应少，安全性较高。