体外膜肺氧合治疗暴发性心肌炎的护理研究进展▲

2022-03-11黄静铭陈岩

内科 2022年6期

黄静铭陈岩

1 广西中医药大学附属瑞康医院，南宁市 530011；2 广西中医药大学护理学院，南宁市 530011

【提要】暴发性心肌炎起病急，病情进展快，患者可伴随呼吸衰竭，早期病死率高。体外膜肺氧合(ECMO)在暴发性心肌炎患者的治疗中至关重要，但使用ECMO治疗暴发性心肌炎患者的护理专业性强、流程复杂、难度大，且临床尚未有公认的护理规范。本文就当前ECMO在暴发性心肌炎患者中的应用现状、暴发性心肌炎ECMO临床护理要点、ECMO护理管理要点等展开综述，为后续标准化、程序化ECMO护理研究提供借鉴。

暴发性心肌炎是临床最危急的心肌炎类型，起病急，病情发展迅速，发病后可立即引起血流动力学异常(泵衰竭、循环衰竭)，并伴有严重心律失常、呼吸衰竭和肝肾衰竭，早期病死率可达80%[1-2]。《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》[3]主张救治暴发性心肌炎患者可采用“以生命支持为依托的综合救治方案”。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是迄今证据等级最高的呼吸循环支持手段，能为常规治疗难以治愈的心肺功能衰竭患者提供临时支持，为患者重建心肺功能争取时间[4]。暴发性心肌炎患者心肌受到广泛、严重的损伤，急性期心脏泵功能严重受损，且病情变化急骤，存在多种潜在并发症[5]。使用ECMO治疗暴发性心肌炎患者的护理专业性强、流程复杂、难度大，且临床尚未有公认的护理规范与流程。本文就当前ECMO在暴发性心肌炎患者中的应用现状、暴发性心肌炎ECMO临床护理要点、ECMO护理管理要点等展开综述，为后续标准化、程序化ECMO护理研究提供借鉴。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的工作原理 ECMO为持续的体外生命支持疗法，其工作原理是使用离心泵将患者中心静脉的血液引流至体外，通过氧合器将血液氧合并排出二氧化碳后，将血液重新注入输回患者体内，其主要承担气体交换和血液循环功能。

1.2 ECMO的类型根据血液回输路径，ECMO可分为两种模式：VA-ECMO模式为将静脉血引出，氧合后输入动脉，此模式适用于单纯呼吸衰竭患者，只发挥辅助支持呼吸功能；VV-ECMO模式为将静脉血引出，氧合后输入另一静脉，此模式适用于心功能不全或衰竭合并肺功能衰竭的患者，发挥辅助呼吸和循环作用，已被广泛应用于暴发性心肌炎患者的抢救中。插管方式有经皮穿刺或手术切开两种选择[6]，可据患者病情和医生的ECMO技术经验实施操作，使用超声评估引导插管，可很大程度地减少插管并发症的发生。尽管暴发性心肌炎发病急，病程凶险，且早期病死率高，但若能及时开展ECMO治疗，就能为患者的心、肺功能恢复争取时间，稳定血流动力学状态，确保其顺利度过危险期，显著地提高暴发性心肌炎合并多器官衰竭患者的抢救成功率。

2 ECMO在暴发性心肌炎患者中的应用现状

在ECMO问世前，暴发性心肌炎患者治疗后的病死率仍高达50%～75%[7]，而使用ECMO辅助治疗后患者存活率提高到了60%～100%[8]。ECMO主要用途之一是治疗对药物治疗无效的暴发性心肌炎患者，还可以联合主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持增加冠脉供血与供氧。Madershahian等[9]提出将ECMO联合IABP的支持模式，即利用IABP来增加冠脉供血、减轻左心室后负荷、提高血液灌注的能力，两者可发挥协同作用。已有国外研究[10]报告，将ECMO可作为成人暴发性心肌炎的一线治疗方法。Hsu等[11]将ECMO应用于75例急性暴发性心肌炎患者的一线抢救中，患者存活率为64%(48/75)，提示ECMO可作为暴发性心肌炎患者的一线治疗方案。Ammirati等[12]观察到，与非暴发性心肌炎患者相比，暴发性心肌炎患者的病死率和心脏移植需求更高。早期研究[13]指出，使用VA-ECMO治疗的暴发性心肌炎患者的存活率可提高至70%左右。Rajagopal等[14]对心肌炎导致的严重心肺功能衰竭并行ECMO治疗的3～96个月的患儿进行了12年的随访，结果发现此类患者的存活率为61%。

目前国内开展的ECMO相关课题研究主要以回顾性队列研究和个案分析居多。邱小英等[15]在护理1例行化疗联合免疫检查点抑制剂治疗致暴发性心肌炎的低分化肺腺癌患者时，针于患者出现的突发恶性心律失常、氧合指数进行性降低、感染加重等护理问题，进行了积极治疗和精细护理，患者在住院25 d后顺利出院。吴会军等[16]通过回顾性分析7例采用ECMO联合高容量血液滤过治疗的暴发性心肌炎成年患者的临床资料，并总结了护理方法和一些可借鉴的护理经验。

3 暴发性心肌炎ECMO治疗的临床护理管理要点

3.1 ECMO团队人员管理应由接受过规范化培训的医护团队开展ECMO的救治护理，团队负责人应为心血管专科医生/重症医学医生，协调员由护士长兼任，此外还需包括ECMO专家、呼吸治疗师、ECMO专科护士等核心成员[17]。国内有学者[18]认为，护士在ECMO团队中承担重要职责，负责临床专科治疗护理和团队内成员的协调沟通，并应致力于该领域更深层次的研究。治疗的具体措施为：负责人明确安排每位成员的任务，团队成员共同编写ECMO技术作业流程和指标监测表，并做好对ECMO的专业知识和相关操作的培训，由专门的技术工程师负责仪器设备的保养维护；ICU医生和护士可负责具体的治疗护理、病情监测、质控管理和转运配合等，团队成员接到急救通知后需30 min内到达岗位[19]，并进行多学科合作对患者实施整体救治，使其顺利度过危险期，以提高患者生存率。

3.2 营养管理实施ECMO治疗的暴发性心肌炎患者常处于强烈的应激状态，促分解代谢激素(胰高血糖素、儿茶酚胺等)释放增加，导致机体处于较高的代谢状态[20]，能量需求可能增加，因此护理期间需要做好患者的营养管理。肠内营养[21]的开展可为患者恢复胃肠功能提供所需的营养支持，但可能会引起胃肠激素分泌变化，影响机体对营养物质的吸收[22]。当患者血流动力学趋于稳定且无代谢紊乱后，可逐渐开展低剂量肠内营养支持，并在营养实施过程中评估患者对肠内营养的耐受性，监测其是否出现肠缺血，与营养师沟通并制定个性化的营养支持方案。

3.3 感染护理 ECMO治疗期间，患者发生院内感染的概率为9%～65%，患者病情危重、肠道菌群移位、导管内存在大量微生物定植等因素均可造成其免疫功能受损[23]，导致患者发生感染。因此需做好防护，定时监测患者体温，观察置管处是否出现红肿热痛等现象；实时查看患者实验室和放射科检查结果，确定感染指标是否为阳性。建议医护人员做好保护性隔离监护工作，对患者施行单间隔离，严格无菌操作，争取达到高效消毒。患者的床单、被套、衣服需做到每日更换；应每天用消毒剂擦拭床位、地面和医疗器械等物体表面2次；将浸泡过消毒剂的脚垫放在病房门口，间隔6 h更换一次脚垫[24]。另外患者一旦出现感染征象，护士应立即通知医生并进行治疗干预。为促进肺部感染患者的痰液排出，可在生命体征稳定的前提下考虑是否加用如体位引流、高频胸壁震动等胸部物理治疗方法。

3.4 并发症的观察与护理虽然ECMO可在患者的呼吸、循环功能受损时起到很好的支持替代作用，但治疗期间难免会出现各种并发症，包括患者并发症和机械并发症。最常见的患者并发症为使用抗凝剂而导致的出血，另外血栓是患者最常见并发症，而神经功能异常、肝肾功能损伤和感染等也是可能出现的患者并发症。机械并发症多为设备故障导致的各种管路问题。因此护理患者时应该：(1)注意观察患者意识情况、瞳孔大小，以及对光反射是否正常；(2)观察伤口和引流管接头处有无凝血、血栓；(3)为预防四肢血栓形成可在置管侧放棉垫或软枕起到促进血液回流的作用，并监测肢体皮温，观察肢体皮肤颜色、围度变化、肿胀、瘀斑等表现；(4)观察尿液颜色、性状，密切监测血红蛋白、血小板变化，及时发现异常情况。

3.5 心理护理当患者病情稳定并处于清醒状态时，可能对所处环境、身体置入的各种管路、复杂的仪器设备产生排斥与恐惧心理。此时护理人员应尽早开展心理疏导，争取得到患者的理解与配合，可向患者解释治疗的必要性并说明操作的安全性，展示熟练的业务操作能力与丰富的临床经验，以缓解患者的焦虑和恐惧。

4 ECMO治疗期间护理管理要点

4.1 抗凝管理使用ECMO期间，暴发性心肌炎患者可能因为长时间制动、置管等导致血栓形成，因此使用ECMO治疗时会开启全程抗凝治疗，但抗凝不当又会使患者出血风险升高。有研究[25]显示使用ECMO治疗的患者的血栓发生率高达20%，所以ECMO运行时会采取抗凝措施预防血栓形成。临床普遍使用肝素进行治疗性抗凝，且保证抗凝血因子Xa活性维持在 0.5 ～ 0.7 IU/mL 之间[26]；行ECMO插管前先给予肝素100 U/kg，确保激活凝血时间的波动范围维持在140～220 s之间[17]；护士还需每小时用手电筒灯光直射膜肺和管路以检查有无血栓形成。临床医生还需调整个体抗凝方案，保证在出血并发症和血栓栓塞风险之间实现合理平衡，定期进行生物学监测，适当增强凝血强度，保证血小板数目≥50×109/L，如有必要及时补充凝血物质。

4.2 氧合器的护理因为氧合器的材质是中空纤维膜，长时间的血液流转会造成纤维蛋白黏附和有效面积减少。护理患者时，必须及时观察氧合器的颜色变化，如果氧合器内血液颜色变深则表示有凝血倾向，应及时更换氧合器并调整肝素的泵速。另外要警惕渗血的发生，观察动静脉管路中的血液颜色差异，检查氧合器、管道是否有异常，防止空气进入环路循环。

4.3 体温监测与控制 ECMO在运转工作时，各管路和氧合器会裸露在外环境，当血液在室温下流经各管路，会导致血液重新输回患者体内时温度降低，而血液温度过低易导致患者发生凝血功能和血流动力学紊乱。因此，需为患者做好保暖工作，适时让患者使用变温毯，也可通过氧合器内的血液变温装置调整温度，使回输血液温度维持在37℃左右，避免因回输血液温度过低引发机体凝血机制异常和血流动力学紊乱。

4.4 体外循环管路的护理规范的体外循环管路管理是ECMO正常运行的基础与保障，可建立定时管路巡查单，详细观察并记录注意事项。在ECMO置管后，置管处用外科线缝合固定再以纱布包扎，管路则可用3M胶带固定于大腿和小腿上，防止患者活动后发生牵拉、移位，X线胸片可确定置管位置有无移动；应确保管道的密闭、通畅，并保证标识清晰。可根据患者镇静情况及时调节镇静、镇痛类药物剂量，防止患者因躁动拔管而导致管路脱落。最后，患者更换体位时需专人固定管道，护士在每班交接时需重测各种导管外露刻度[27]，严防管道扭曲、脱落；灌注量过大也会导致管道扭曲、折叠，应对其进行实时监测。需备好应急电源，确保ECMO治疗过程中机器正常运行，保证患者生命安全。