基于内容分析法的疼痛资源护士岗位胜任力元素分析

李翊 何琼 缪小菊 衣西 方茜

(1.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学,贵州 遵义 563000)

疼痛资源护士(pain resource nurse，PRN)始创于1992年美国希望之城国家医疗中心，其通过与临床医务人员、患者及家属的接触，倡导优质疼痛护理，变革不良疼痛护理实践行为，促进优质疼痛管理[1]。PRN已在美国医院普及，并陆续在加拿大、韩国及我国部分医院实施。在我国类似疼痛资源护士的组织又称为“疼痛护理团队”“疼痛管理团队”等，虽然名字各不相同，但其主要职能及作用与国外PRN相似[2]，即提高临床护士的疼痛知识及技能[3]、改善临床医务人员疼痛管理态度[4]、促进多学科团队的疼痛管理[5]、加强患者疼痛宣教[6]等。PRN是临床护士的领军人，在加快医院专科化发展中发挥着重要作用[7]，其能力水平的高低影响着疼痛护理管理质量。岗位胜任力(post competency)是员工胜任某特定岗位并产生优秀绩效所具备的知识、技能、能力和特质的总和[8]，护士岗位胜任力指标可以帮助护士提高护理标准，反思不足；同时管理者还可将其用于护理人员的选拔、培训及评价之中[9]。内容分析法是对定性数据进行系统、客观和量化描述的研究方法，它适用于对一切可以记录与保存的文献进行研究，通过有效的推断形成类别和主题，其结果多用于模型构建[10-11]。本研究以岗位胜任力理论为指导，采用内容分析法，对国内外有关疼痛资源护士的文献进行内容分析，初步形成疼痛资源护士岗位胜任能力的元素框架，为构建本土疼痛资源护士岗位胜任力指标体系提供参考，以期提升PRN的能力水平，为PRN的管理提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1数据库的选取及检索词的确定 笔者通过中国知网、万方、维普、SinoMed、Cochrane Library、Pubmed、ScienceDirect、OVID、Web of Science、EBSCO数据库，对疼痛资源护士的文献进行主题检索。检索时限均自建库至2021年4月。中文检索词为“疼痛资源护士”“病区疼痛护士” “疼痛护士”“疼痛专职护士”，英文检索词为“pain resource nurse”“unit resource nurse”。

1.2文献的纳入和排除标准 纳入标准：(1)有关疼痛资源护士及其类似角色的研究报道。(2)语言为中文或英文。排除标准：(1)重复收录的文献。(2)未对疼痛资源护士类似角色做明确定义或定义不符合疼痛资源护士行为角色的文献。(3)未对该角色功能进行阐述且未涉及疼痛资源护士甄选、培训及考核等内容的文献。(4)无法获得全文的文献。

1.3选择分析单元 分析样本选取的原则：(1)体现疼痛资源护士能力的语句。(2)体现疼痛资源护士个性特征的语句。(3)对疼痛资源护士甄选、培训、考核内容进行阐述的语句。以选取的句子为最小分析单元。

1.4建立类目体系 本研究以胜任力理论为指导，初步将知识、技能、能力、态度和特质定为一级类目，将分析单元中提取的概念进行编码，形成若干子节点，即二级类目，通过系统整合，将子节点放至相应的一级类目中。

1.5内容编码 使用NVivo11对提取的文献内容进行编码。采取2人编码方案：笔者和另一名编码员均为在读研究生，具有2年质性研究学习经历；在文献分析前经过统一培训，熟悉理论体系及分析类目，预测2名编码员的评判信度，即随机抽取5篇文献，2名编码人员分别对文献中体现PRN能力的概念进行编码，根据公式[12]R(信度)=n×平均相互同意度/1+(n-1)平均相互同意度，相互同意度=2M/N1+N2，其中相互同意度是指2个评判员之间相互同意的程度，M 为两者都完全同意的类别数，N1 为第一评判员分析的类别数，N2 为第二评判员分析的类别数，计算出2名编码员的相互同意度为0.90，评判信度为0.95，达到可接受的信度，2人可单独进行分析。编码完成后对有争议的编码进行讨论、记录，听取专家意见，最终将编码达成一致。

2 结果

2.1文献摘录结果 初检获得文献776篇，去重后获得文献423篇；阅读题目和摘要，剔除重复发表的文献、不是中英文的文献以及与本研究主题无关的文献，获得文献111篇；剔除无法获取全文的文献49篇，获得全文文献62篇；阅读全文，剔除未对PRN角色功能进行描述且未涉及疼痛资源护士甄选、培训及考核内容的文献17篇，剔除未对疼痛资源护士类似角色做明确定义或定义不符合疼痛资源护士行为角色的文献16篇，最终纳入分析的文献29篇。纳入分析的29篇文献中，英文文献17篇，中文文献12篇，其中3篇随机对照实验研究[3,5-6]、13篇前后对照研究[1,4,7,13-22]、3篇混合式研究[2,23-24]、3篇质性研究[25-27]、6篇临床经验总结[28-33]、1篇综述[34]。纳入文献筛选流程图，见图1。

图1 疼痛资源护士相关文献筛选流程图

2.2内容分析 对29篇文献进行阅读分析，对其中体现疼痛资源护士能力的概念进行编码分析，析出专业能力、知识与经验、专业技能、职业态度与个人特质5项一级类目和26项二级类目以及其对应的内容。见表1。

表1 疼痛资源护士胜任力主题体系及相关内容举例

续表1 疼痛资源护士胜任力主题体系及相关内容举例

3 讨论

3.1疼痛资源护士角色胜任力元素内容分析的临床意义 疼痛资源护士设立的最终目标是在每个护理单元设立一个受过疼痛培训的护士，让其成为科室疼痛管理的模范和资源，改变科室人员不良疼痛观念，使接受疼痛培训的人员呈金字塔形增长[16]。因其具有利用较少资源就能获得疼痛管理最佳效益的优势[35]，成为国内外医院常用的一种疼痛管理方案。实施PRN方案，需对参与者进行入选、培训、考核、评估，考核通过者才能获得PRN资质，在各自的护理单元进行疼痛管理实践。然而，目前国外对PRN的培训，大多是在美国希望之城PRN培训课程基础上结合自身医院情况进行，自主性较大，且大多关注疼痛理论知识本身，而不注重PRN能力的培养；对于PRN的考核，大多采用疼痛管理知识和态度的调查问卷(knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP)进行考核，关注疼痛知识的掌握情况，而忽略了知识的运用；在国内，PRN项目处于早期发展阶段[2]，即使个别学者开始对PRN进行多维度的培训，采用客观结构化考核的模式[7]，但大多数医院都是通过简单的模仿其他专业团队模式成立了PRN组织，借鉴其他医院的PRN项目模式进行PRN的培训和管理[2]，缺乏全面科学的培训评估体系指引，这导致PRN回到临床，在面对复杂的医疗环境和患者时，是否能承担PRN的职能值得思考。同时，目前PRN的无偿付出，常常是导致PRN离职的重要原因，如何对PRN的绩效进行有效考核，从而引导疼痛管理团队有效、持续的发展值得探讨[22]。据此，为给PRN的甄选、培训、考核及绩效评估提供科学系统的依据，构建以岗位胜任力为指导的疼痛资源护士评价体系势在必行，本研究结果可为疼痛资源护士胜任力评价指标构建提供参考。

3.2疼痛资源护士胜任力元素框架解析及启示

3.2.1专业能力主题 该主题体现了PRN在履行职责时应具备的能力，文献提及频数最多，国内外学者对PRN岗位的工作内容较为关注。其中提及教育咨询能力的文献达24篇，说明国内外学者更强调PRN对同行及患者、家属的教育作用。这与PRN的岗位职能相一致，其主要作用是向医务人员、患者及家属倡导疼痛管理理念及知识。国内有学者认为，疼痛资源护士是疼痛专科护士的兼职，直接临床实践能力是疼痛专科护士首要的能力[35]。本研究结果中的疼痛精准管理能力与其直接临床实践能力概念较为相似，均展现了护士在复杂的临床环境中解决疼痛管理问题的能力。但本研究结果显示，提及疼痛精准管理能力的文献仅12篇，较教育咨询能力、疼痛质控及持续改进能力、沟通协调能力提及频数少；说明国内外学者对该能力的重视度较其余3个能力低，这提示疼痛精准管理能力并不是PRN的首要能力。原因在于岗位胜任力理论要求胜任能力必须与特定的岗位紧密相连，PRN在工作中更多被期望传播知识，改变不良的疼痛理念，使接受疼痛知识的人能呈金字塔型增长[16]。PRN与疼痛专科护士均属于疼痛管理护士，这决定了两者职能的相似性，但两者岗位的特定要求决定了其指标及指标权重的差异性，后续的研究应对PRN胜任力指标进行补充，对其指标权重进行深入探讨。

3.2.2专业知识与经验主题 知识是个体在某一特定领域所拥有的事实型与经验型信息[36]。11篇文献提及在选择护士成为PRN时，工作年限是考虑的因素之一。临床工作经验能增加PRN对不同疾病的疼痛认识，储备缓解疼痛的知识，培养实践能力，且知识的转化需要在工作实践中得以体现，因此将知识与经验归纳为同一类目。除此以外，本研究从疼痛专业知识(如疼痛基础知识、疼痛的药物治疗、不同类型的疼痛管理、疼痛的非药物干预、疼痛护理记录规范)及疼痛相关知识(疼痛心理学、伦理及法律、与疼痛相关的疾病知识)归纳了PRN胜任本岗位应具备的知识结构，其中疼痛相关知识被文献提及的次数最少，且疼痛伦理与法律均来自外文文献，这说明国内外学者对PRN的专业基础知识关注度较高，而对疼痛心理学、疼痛伦理及法律的培训较薄弱，这可能与目前缺乏相对完善的疼痛心理学书籍及疼痛伦理法律文件有关。研究[37]认为，心理及文化在疼痛表达中扮演着重要角色，了解心理的差异性有助于为患者提供个性化的疼痛管理；有学者[38]报告，疼痛治疗是一个复杂的决策过程，对医护人员的疼痛管理培训中应当包括疼痛法律及伦理的知识；由此看来，在PRN的培训中应根据各个医院自身的情况适当加入这类知识的培训。根据胜任力理论，该主题可以通过后期的培训获得，也容易使用一定的考核指标对其进行评估，所以是目前文献报道中最常用的PRN培训、考核评估内容。

3.2.3专业技能 在这一类目中，疼痛评估技能被提及次数最多，是护士进行疼痛管理必备的基础技能，其余3个技能被少数文献提及。总体看来，本类目归纳的二级类目较少，国内外学者对PRN在疼痛管理中需要掌握的技能未进行深入探讨，仅强调理论知识的培训，而技能是结构化地应用知识实现具体工作的能力，是胜任力理论中不可忽视的一个维度，因此后续研究应继续探讨PRN的专业技能，可将疼痛管理过程中需要PRN掌握的技能进行不同维度的划分，从而对其进行补充和细化。

3.2.4职业态度 态度是个体的自我形象、价值观以及社会角色综合作用外化的结果[36]。12篇文献提及护士进行PRN甄选时条件之一即对疼痛管理感兴趣，这强调了PRN应具备积极的职业态度。其次，PRN还应具备组织承诺感，即对所属组织的目标和价值观的认同和信任，履行自己的组织承诺；除此以外，文献中PRN的培训课程涉及了自身角色认知的内容，这有利于PRN更好地认识自身的作用、职能，更好地服务于临床。

3.2.5个人特质 个人特质是指适合该岗位所具备的个性特点。只有6篇文献体现了PRN应具备的个人特质，且二级类目提及文献均偏少，该研究结果与岗位胜任力理论一致，即岗位胜任力冰山模型中特质位于冰山最底层，最不容易感知和挖掘，虽然它们不太容易受外界的影响而改变，但却对一个人的行为、表现起着关键性作用[36]。因此在后续的研究中应运用科学的方法深入挖掘冰山以下的部分，从而使胜任力模型更能区分优秀者与一般者的绩效，使PRN培养目标更全面、明确。

3.3国内外疼痛资源护士相关文献对比 从研究方法来看，国外对疼痛资源护士的研究有随机对照实验、类实验研究、质性研究、混合式研究、临床经验总结、综述，而国内类实验研究居多，仅有童莺歌教授采用了问卷调查结合访谈的混合式研究方法对我国开展疼痛资源护士的情况进行报道[2]。从研究内容角度，国外对PRN方案在不同医院环境的实施效果进行了评价[3-4,27]，还对PRN角色实施中的障碍和促进因素进行了深入研究[26]，以及分析出疼痛资源护士方案有效性的四个要素：领导层的承诺、积极嵌入有效疼痛管理的文化、解决与员工或组织相关的疼痛管理障碍以及跨学科的团队协作和沟通[34]。而国内，有学者[17]对PRN方案成功实施在医院环境的方法及其实施效果进行了研究，也有研究者[2]对全国医院PRN的实施情况进行了调查分析。总体而言，国外对疼痛资源护士的研究较国内深入，研究方法更丰富，这可能与我国PRN起步较国外晚有关。同时，国内外文献在PRN的培训、考核及评估方面均呈现方法、内容各不一致的现象，且对PRN方案的实施效果均局限在各自的医院环境进行评估，缺乏同质性报道。这提示如何全面有效地对PRN进行培训、评估，以及对PRN方案的多中心研究，可能会成为未来研究的方向。

3.4本研究局限及未来研究方向 本研究由于资源有限，对纳入的非全文及非中英文文献进行了排除，这或多或少会使本文的结果产生偏倚；同时，本研究结果仅从文献回顾的维度进行了指标体系的构建，所构建的框架可能会与本土PRN岗位情况存在差距，所以在后续的研究中，应采用多形式的研究方法来对本文的结论进行补充和验证。