抗磷脂酶A2受体抗体与原发性膜性肾病的临床特征和预后的相关性

王媛媛，周华

（中国医科大学附属盛京医院肾脏内科，沈阳 110004）

原发性膜性肾病（primary membranous nephrop- athy，PMN）是一种器官特异性自身免疫性疾病，占原发性肾病综合征的30%～40%。近年来膜性肾病（membranous nephropathy，MN）的发病率呈逐渐上升的趋势，可能与诊断技术的改善和环境污染等有关。磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）是人类肾小球足细胞表面的一种跨膜蛋白，是PMN的靶抗原，循环中的抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody，PLA2R-Ab）与肾小球足细胞表面的PLA2R抗原结合形成原位免疫复合物，激活补体，引起足细胞和免疫损伤，导致蛋白尿的发生［1］。血清PLA2R-Ab作为一种无创性检查，其诊断PMN的灵敏度达70%～80%，特异度达95%以上［2-3］，为一些无法耐受肾穿刺活检术及存在肾活检禁忌证的患者提供了较大的临床诊断价值。本研究收集了经肾穿刺病理诊断为PMN的137例患者的临床资料，根据PLA2R-Ab血清滴度将PMN分为PLA2R-Ab阳性组和PLA2R-Ab阴性组，进一步比较了2组的临床特征及预后。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月至2021年5月于中国医科大学附属盛京医院肾脏内科住院治疗并行肾穿刺活检诊断为PMN的137例患者，肾脏标本外送至广州金域医学检验公司行病理组织检查。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）肾穿刺活检前未予激素和免疫抑制剂治疗；（3）治疗方案均为激素+免疫抑制剂，随访6个月，临床资料完整；（4）治疗前及治疗后6个月均检测PLA2R-Ab。排除标准：结缔组织病、肿瘤、乙型肝炎、药物等导致的继发性MN。

1.2 研究方法

1.2.1 ELISA法检测PLA2R-Ab及分组：ELISA法检测PLA2R-Ab，参考值范围为0～20 RU/mL，PLA2R-Ab＜2 RU/mL计作“2”处理。根据治疗前化验的PLA2RAb结果进行分组，PLA2R-Ab阳性组（PLA2R-Ab＞20 RU/mL）85例，PLA2R-Ab阴 性 组（PLA2R-Ab≤20 RU/mL）52例；根据2021年KDIGO指南［4］进一步将阳性组分为低滴度组（20～50 RU/mL）和高滴度组（＞50 RU/mL）。剔除肾脏PLA2R抗原阴性的患者，进一步将PLA2R抗原阳性的患者划分为PLA2R-Ab阳性组和PLA2R-Ab阴性组。

1.2.2 临床数据收集：收集患者治疗前的临床化验结果，包括每高倍镜视野红细胞数（red blood cells，RBC）、24 h尿蛋白定量（24-hour urine protein，24 h UPRO），总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、尿素氮（urea nitrogen，Ur）、血肌酐（creatinine，Cr）、胱抑素C（cystatin C，cys-C）、C1q、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，补体C3、C4；治疗6个月后检测的临床数据包括24 h UPRO、ALB、Cr和PLA2R-Ab；上述临床数据均由本院检验科完成。同时收集一般资料包括年龄、性别、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和病理分期。

1.2.3 临床缓解定义：完全缓解（complete remission，CR）为尿蛋白≤0.3 g/d，血清白蛋白＞35 g/L，肾小球滤过率下降＜15%。部分缓解（partial remission，PR）为尿蛋白＜3.5 g/d且较基线下降50%以上，肾小球滤过率下降＜15%。未缓解为经6个月免疫抑制治疗后仍未达到CR或PR。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。正态分布的数据以表示，非正态分布数据用中位数M（P25～P75）表示，分类数据用例数或百分数表示；两样本比较采用t检验或Mann-Whitney检验，多样本比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验；相关分析采用Pearson相关性分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PMN患者的肾脏PLA2R抗原和血清PLA2R-Ab分布

81例患者的肾脏PLA2R抗原和PLA2R-Ab双重阳性；42例患者的肾脏PLA2R抗原阳性，PLA2R-Ab阴性；10例患者肾脏PLA2R抗原和PLA2R-Ab均未检测到，均排除了其他继发性MN的病因，其中6例患者肾脏病理检测THSD7A阴性，余4例患者肾脏病理未检测THSD7A；4例患者的血清PLA2R-Ab阳性，而肾组织中未检测到PLA2R抗原。见表1。

表1 血清PLA2R-Ab和肾脏PLA2R抗原分布Tab.1 Serum PLA2R-Ab and glomerular PLA2R deposition

2.2 临床基线特征分析

本研究共纳入137例肾活检病理诊断为PMN的患者（78.83%为Ⅱ期MN），其中52例患者PLA2R-Ab阴性，85例患者PLA2R-Ab阳性。年龄28～73岁，男性居多，2组比较均无统计学差异。与PLA2R-Ab阴性组相比，PLA2R-Ab阳性组患者的TP和ALB较高（P＜0.01），24 h UPRO较低（P＜ 0.01）（表2）；肾脏PLA2R抗原和PLA2R-Ab双重阳性组的患者临床表现为更多的蛋白尿（P＜ 0.05）和更低的血ALB（P＜ 0.05）（表3）。此外，PLA2R-Ab阳性组患者的PLA2R-Ab与TP、ALB呈负相关（P＜ 0.01），与C4呈正相关（P＜ 0.01），见图1。

图1 PLA2R-Ab与TP、ALB、C4的相关性分析Fig.1 Correlation analysis between PLA2R-Ab and TP，ALB，and C4

表2 2组临床基线特征比较Tab.2 Comparison of clinical baseline features between the two groups

表3 PLA2R抗原（+）/ PLA2R-Ab（+）和PLA2R抗原（+）/ PLA2R-Ab（-）的临床特征比较Tab.3 Comparison between serum anti-PLA2R antibody-positive and -negative patients in the premise of positive glomerular PLA2R deposition

2.3 2组患者治疗随访6个月的临床缓解率比较

经过6个月的治疗，PLA2R-Ab阴性组的缓解率明显高于PLA2R-Ab阳性组的缓解率（P＜ 0.05）；而PLA2R-Ab阳性组内低滴度组与高滴度组间的临床缓解率无统计学差异（P=0.916）。见表4。

表4 2组患者的临床缓解率比较［n（%）］Tab.4 Comparison of clinical remission rates between the two groups ［n（%）］

2.4 2组患者治疗随访6个月前后临床数据分析

经过6个月的激素+免疫抑制剂治疗，所有达到CR和PR患者的24 h UPRO均显著下降（P＜ 0.01），ALB显著上升（P＜ 0.01）。阳性组CR和PR患者的PLA2RAb随病情缓解显著下降（P＜ 0.01），见表5、6。

表5 PLA2R-Ab阳性组治疗前后临床数据比较Tab.5 Comparison of clinical data before and after treatment in the PLA2R-Ab positive group

表6 PLA2R-Ab阴性组治疗前后临床数据比较Tab.6 Comparison of clinical data before and after treatment in the PLA2R-Ab negative group

3 讨论

目前认为，PMN患者的血清PLA2R-Ab水平明显高于继发性MN和非MN患者［5-7］，血清PLA2R-Ab和肾小球PLA2R抗原共同引起补体系统激活、足细胞和基底膜损伤，导致临床大量蛋白尿的产生。FRANCIS等［8］阐述了肾脏PLA2R沉积，血清PLA2RAb及临床蛋白尿之间存在一种滞后关系：在疾病早期（阶段一），血清PLA2R-Ab与肾脏PLA2R抗原结合形成原位免疫复合物，导致足细胞损伤，蛋白尿产生，在此阶段，通过免疫荧光染色可检测到肾脏病理组织中的PLA2R，循环PLA2R-Ab无法通过标准的检测方法检测。随着免疫反应持续激活和疾病进展（阶段二），肾组织的PLA2R被血清PLA2RAb饱和，此时血清抗体检测阳性，成为诊断和监测疾病活动性的有用工具。当进入免疫恢复期（阶段三），循环中的PLA2R-Ab消失，而肾脏PLA2R抗原依然存在，蛋白尿可能未完全缓解。本研究中，89.78%的患者肾小球PLA2R抗原阳性，62.04%的患者血清PLA2R-Ab阳性，提示肾脏PLA2R抗原是一个更敏感的诊断标志物。其中，81例患者的肾脏PLA2R抗原和PLA2R-Ab双重阳性，可能处于阶段二；42例患者的肾脏PLA2R抗原阳性，PLA2R-Ab阴性，可能处于阶段一或三；10例患者肾脏PLA2R抗原和PLA2R-Ab均未检测到，肾脏组织中可能存在其他的靶抗原如THSD7A抗原等；另外，有4例患者的血清PLA2R-Ab阳性，而肾组织中未检测到PLA2R抗原，推测可能有某种继发MN的因素尚未发现或出现了假阳性结果。

本研究结果显示，PLA2R-Ab阴性组患者的24 h UPRO较少，TP和ALB较高，这与既往的研究［9-12］结果一致。而肾小球PLA2R抗原和PLA2R-Ab双重阳性组临床表现为更严重的蛋白尿和更低的血ALB。另外，PLA2R-Ab阳性组的抗体滴度与血ALB呈负相关，CR和PR患者的抗体水平随疾病的缓解显著下降，这些结果均表明，相比肾脏PLA2R抗原，PLA2RAb是反映PMN严重程度和活动性的一个更有价值的预测因子。

本研究纳入的137例PMN患者均给予激素联合免疫抑制剂治疗，其中89例应用足量激素联合环磷酰胺方案，48例患者应用半量激素联合他克莫司方案。经过6个月的治疗，PLA2R-Ab阴性组的缓解率明显高于PLA2R-Ab阳性组的缓解率。由此推断PLA2R-Ab阴性的PMN应用免疫抑制剂后能较快的达到临床缓解。然而，有学者［13］报道PLA2R-Ab阴性患者的自发缓解率高于PLA2R-Ab阳性患者，且应用免疫抑制剂治疗的PLA2R-Ab阴性患者蛋白尿缓解时间与给予支持治疗的PLA2R-Ab阴性患者蛋白尿缓解时间无明显差异；因此，仍需更多的研究来确定免疫抑制剂在治疗PLA2R-Ab阴性的PMN患者中的必要价值及长期有效性。

综上所述，血清PLA2R-Ab阳性的PMN患者临床表现较重，临床缓解率较低；PLA2R-Ab阳性的PMN患者的抗体水平与血ALB呈负相关，且PLA2R-Ab水平的变化与临床缓解情况密切相关，因此，监测PLA2RAb变化对PMN的诊治及预后评估有重要的价值。