颞下颌关节可复性盘移位的咬合治疗进展

宋 琰，段振芳，马宇锋

可复性关节盘移位以盘前移多见，依据关节盘在MRI中的影像学表现诊断。根据Drace等[3]的“盘-髁角”理论，在闭口斜矢状位上，盘分界线(关节盘后带和双板区之间有明显的分界线)与髁状突12点位垂线所形成的夹角正负10°之内视为正常的关节盘位置。若盘-髁角大于15°，则定义为盘前移[4]。若开口斜矢状位上，关节盘-髁突位置正常(关节盘中带与关节结节和髁突相对应，呈“领结样”)，则定义为可复性关节盘前移位。

可复性盘移位的咬合治疗，尤其是作为一期治疗的咬合板治疗，符合“缓解疼痛、恢复功能、提高生活质量”的治疗原则[5]。但不同学者对各种咬合板的选择标准并不统一。多数学者依据的是不同咬合板消除症状的疗效对比[6-9]。本文对可复性盘前移位的咬合治疗状况进行总结，认为咬合板的选择应结合咬合板设计原理以及患者的咬合特征进行。

1 咬合治疗

咬合治疗可以分为两期，第一期指以咬合板(occlusal splint，也称牙合垫)为主的可逆性治疗，旨在恢复或稳定原先的“关节盘-髁突”关系；第二期指不可逆性治疗或侵袭性治疗，指纠正咬合错乱的正畸治疗和牙列缺失或缺损的修复治疗(咬合重建)，旨在改善或者重建咬合来消除症状，达到“咬合-关节-肌肉-神经”四者的协调统一。众多学者强调应在第一期治疗取得良好疗效，需要通过永久性方法来稳定咬合关系时才考虑第二期治疗[10]。

1.1 咬合治疗的必要性

在无症状人群的颞下颌关节MRI检查中，约有 30%存在关节盘移位[11]，这不禁让学界对机械地强调恢复“关节盘-髁突”的正确位置这一理念提出质疑。另外，一些未经侵袭性治疗(关节手术)的患者在一段时间过后，症状自行消失，使得学界认为关节疾病具有“自限性”，治疗一度趋于保守。

事实上，金佳敏[12]、卓子昂等[13]在观察关节盘可复性盘前移位患者的自然转归时发现，一部分患者尽管症状及体征好转，但盘长度变短，移位加剧，且变形加重；更重要的是部分患者(27侧/39侧)由可复性关节盘移位进展为不可复性关节盘移位。Dawson等[14]在其著作当中给出了关节盘结构紊乱的进展特征：肌肉功能紊乱——关节盘向外移位，形态正常髁突——外极非轴向负荷增加，盘后带变平——关节盘自髁突外极前移(可复性)——关节盘后带增厚，髁突外极发生闭合性绞索——盘向前内方向旋转——关节盘自髁突内极向前移位(不可复性)。

故不应将颞颌关节紊乱理解为一种“自限性”或“非进展性”疾病。所谓的“自限性”实际上是肌肉和关节发生了适应性改变[15]，如富血管的盘后区发生纤维化，出现类盘样改变[16]，从而临床症状消失。对于伴有疼痛或下颌偏斜的可复性盘前移位的患者应该尽早采取干预措施，阻止向不可复性盘移位的发展。

1.2 咬合治疗的分类

咬合治疗根据对咬合的干预程度可以分为维持、改善和重建咬合关系三大类。咬合板作为一种可逆性治疗广泛应用到咬合治疗当中多年，在设计原理上并没有大的改进，只是在数字化[17-19](口扫、数字化牙合架、T-scan)应用到口腔领域当中后，其设计、加工、制作上作出了改变。

我试着去切自己的鼻梁骨，他妈的还真是不疼。我为什么不疼？对了，死了的人是不懂得什么叫疼了。我又试着朝墙壁走过去，还真是他妈的给走过去了。墙壁竟然拦截不住我了。

2 维持咬合关系

维持咬合关系指尽量不改变原有咬合的前提下进行咬合治疗。包括稳定型咬合板、软弹性咬合板的戴用以及牙列或牙体的修复。

2.1 稳定型咬合板

稳定型咬合板(stable/stabilization splint，SS)是覆盖单颌全部咬合面的硬质牙合垫，牙合面呈平坦状，对颌牙牙尖与牙合垫点状接触。因此也可以叫做平面咬合板。用咬合记录材料记录抬高咬合的正中咬合关系，因此也叫做正中关系咬合板(centric relation occlusal splint)。上下牙列之间呈前高后低的楔形。为了加强固位，多在双侧前磨牙、第一磨牙位置增加弯制卡环。密歇根咬合板(Michigan splint)、Shore咬合板(上颌)、Tanner咬合板(下颌)也是指稳定型咬合板。

稳定型咬合板厚度尚无定论。《颞下颌关节紊乱病》[20]一书在《咬合治疗》这一章节中提到，咬合的抬高量应在2 mm以内(为了不过多改变垂直距离，控制在下颌的息止颌间隙内)。张清彬等[21]根据Lin等[22]以及Abekura[23]对不同咬合板厚度对咀嚼肌夜间肌电活动影响的研究，推荐使用3 mm的咬合板厚度应用于临床。也有学者主张根据影像学中的关节腔间隙进行个性化厚度设计[24]。由于牙合面呈平板无法咀嚼，嘱咐患者除进餐以外的时间均戴用，要尽可能地增加戴用时间。每月复诊时用咬合纸检查牙合平面上的接触点，咬合接触部位以点位中心呈小的浅凹状，保证每牙功能尖处1～2点接触，接触程度均等，避免紧密嵌合，接触点以外的部分呈平板状。

早在2008年吉利等[25]根据王美青等的肌电图研究得出稳定型咬合板具有分离作用，解除尖窝交错的锁结，建立一种最适的功能牙合状态从而减少异常的肌活动。随后曹盟等[26]的肌电图研究结果与上述结论一致。Alagbeg[27]选定唾液中酶类作为氧化应激生物标记物定量评估稳定型咬合板对慢性TMD患者疼痛减轻的效果，发现酶含量减轻，为稳定咬合板的疗效提供客观依据。Ok等[28]利用CT观察骨关节炎的患者，使用稳定型咬合板阻止了关节窝骨质的进一步吸收。

2.2 软弹性咬合板

软弹性咬合板(soft occlusal splint，SOS)是覆盖单颌全部咬合面的软质牙合垫，具有一定的弹性和韧性，也称作软牙合垫。软牙合垫戴入后，患者口腔内仅有垂直距离的增加，咬合面保留原有牙列牙合面形态。制作方法同透明保持器，真空压膜制作而成。可缓冲咬合压力，保护牙列不受磨损，减轻磨牙噪音。佩戴注意事项与稳定型咬合板无差。

Soni等[29]对使用软牙合垫治疗关节紊乱病的患者进行为期6个月的观察随访发现，关节区域的疼痛减轻，下颌运动幅度增加，关节杂音消失或改善。但Tanaka[30]、Silva等[31]利用三维有限元分析以及观察临床症状，对比软硬咬合板的疗效。两种类型的咬合板虽均能改善临床症状，但从改善程度以及速度来考量，稳定型咬合板优势突出，软弹性咬合板可作为过渡咬合板或用于有夜磨牙、紧咬牙习惯的患者当中。

3 改善咬合关系

咬合对颞颌关节紊乱的病理性作用至今尚无定论[9]，但临床观察发现，咬合呈远中关系的安氏Ⅱ类错牙合2分类深覆盖患者(多伴有闭锁性深覆牙合)，关节结节发育过度，易导致髁突后移[32]，关节盘发生形态变化或移位，继而导致盘-髁关系改变。前牙反牙合致使切道斜度异常，前伸与侧方运动时存在牙合干扰。另外存在单侧咀嚼习惯的患者下颌向患侧偏斜，两侧咀嚼力的不平衡造成颞下颌关节区压力的不平衡。调整上下颌的相对位置，纠正不良口腔习惯，建立个别正常牙合是维持“盘-髁”关系稳定的保障。治疗措施包括再定位咬合板和twin-block以及平面导板等功能矫治器，还有关节症状消失后的正畸治疗。

3.1 再定位咬合板

再定位咬合板(anterior repositional splint，ARS) 在上颌全牙列稳定牙合垫的基础上添加自凝塑料形成牙合面的凹凸嵌合形态，硬化后磨除牙合面和边缘过高的部分，充分调牙合，使牙合面上下颌牙尖留下的凹凸痕迹的深度不大于1 mm，使下颌固定在前伸位置。下颌前伸程度的确定是让患者下颌前伸到刚好弹响消失的位置。雷杰等[33]提出前伸对刃位要比弹响消失位的疗效好，建议其为最大前伸位应用于临床。

Ma[34]、Pihut等[35]使用ARS进行治疗关节盘移位有效。Liu等[36]根据Kurita、Rammelsberg等的MRI研究结果得出，可复性盘移位组髁突较正常组后移，ARS戴入后髁突向前下移位，部分关节盘向后移动。Yano等[37]首次发现，行ARS治疗的颞下颌关节盘移位患者，髁突骨质发生改建，在影像上出现双轮廓样表现，称之为“双线征”。

长时间佩戴再定位咬合板，若调磨不当或复诊时间较长，容易出现后牙开牙合的情况；但是过早摘除咬合板后，关节症状可能会再次出现，疗效难以维持。

3.2 twin-block矫治器和Herbst矫治器

在正畸科诊疗过程中发现，安氏Ⅱ类2分类患者常伴有髁突后移，关节盘发生形态变化或移位，继而导致盘-髁关系改变。于是将矫治装置引入关节治疗当中。两种矫治器与再定位牙合垫均使髁突明显向前下移位，增大关节后上间隙[38]，只是twin-block矫治器和Herbst矫治器在正畸治疗中运用于处在生长发育高峰期甚至是青春后期的青少年。

twin-block功能矫治器(双牙合垫功能矫治器)[39]属于上下颌均要佩戴的调位咬合板，即上下颌前牙处形成45°的功能斜面锁结，上颌矫治器将垂直距离抬高3 mm，通过牙合力引导下颌向前，肌肉和关节随之发生适应性改变。利用生长潜力刺激下颌骨生长的同时抑制上颌骨生长。佩戴要求同功能矫治，佩戴3个月，定期复诊，进行咬合调整。

Herbst矫治器属于固定式咬合前移装置，由两侧焊接在带环上的可伸缩套叠装置构成，可在上下颌间形成滑动的人工关节。金属管的长度取决于下颌前伸的量(对刃位是治疗的最大前伸位)。矫治器无需调磨，要求患者全天佩戴，待后牙建牙合完成，取出套杆，推下颌骨不能回复到后缩位时，拆除矫治器。利用矫治器的机械力量[40]，改善矢状向上的基骨关系。

3.3 平面导板

平面导板由自凝材料制作，形成半月形平台式仅覆盖上颌前牙至尖牙腭侧的基托，辅以邻间钩或者卡环。下前牙咬在基托上，使得上下后牙咬合打开1.5～2.0 mm。具有压低下前牙，升高上下磨牙的作用，多用于深覆牙合引起面下1/3过短的正畸患者。秦金炜等[40]认为平面导板矫治器有利于深覆牙合患者打开咬合，改善下颌运动模式，缓解颞下颌关节紊乱病相关症状。张曦颖等[41]发现正畸治疗上颌活动式平面导板打开安氏Ⅱ类患者前牙咬合后，安氏Ⅱ类患者髁突在关节窝内有前移的趋势。

深覆牙合属于垂直向不调，容易复发，建议过矫治；但高角患者长时间佩戴易出现开牙合畸形，以及下前牙牙根吸收，打开咬合后即应该除去，注意及时复诊。

4 重建咬合关系

后牙多数缺失造成咬合支持下降，全口牙齿重度磨耗[42]致垂直距离丧失等的情况下，需要重新赋予能和咀嚼系统功能相适应的咬合关系。主要指全牙列解剖式牙合垫。

全牙列解剖牙合垫在增加垂直距离的同时，外形和宽窄接近天然牙的牙合垫(牙色牙合垫，tooth-colored splint)[43]。可以单颌使用，但当上下颌牙齿均有磨耗时，则需要分别在上下颌牙合面加高，双颌使用。它可以用作永久性修复体，也可以仅用作牙合重建治疗中让患者适应垂直高度的临时修复体。

要求患者包括进食在内全天戴用，每月复查，观察抬高咬合后关节及肌肉是否能适应，从而达到理想的生理状态。3个月如无不良反应，方可进入咬合治疗的第二期，即永久修复治疗。咬合重建的难点在于咬合关系转移的精确性，这一过程出现误差可能会前功尽弃。

5 讨 论

颞下颌关节的咬合治疗属于涉及口腔正畸、修复以及颌面外科多学科综合的序列诊疗。咬合板治疗作为其中的第一期治疗，保守可逆，通过咬合的维持、改善以及重建来使关节中“关节盘-髁突”关系达到稳定，进而达到咬合-关节-肌肉-神经四者高度协调统一。

首先应尽量使用全牙列覆盖式牙合垫。只覆盖局部牙列的牙合垫(中切点阻断装置及NTI肌张力抑制系统)更多地用于区分咬合-肌肉疼痛和关节囊内疾病，类似于检查过程中的“咬棉卷实验”而非治疗。

稳定型咬合板作为缓解型咬合板应用范围最广；存在上下颌之间咬合关系不调时，可使用再定位咬合板；伴有深覆盖的青少年可以使用twin-block矫治器和Herbst矫治器；伴有深覆牙合的患者可使用平面导板打开咬合；重度磨耗患者为恢复垂直距离可佩戴全牙列解剖式牙合垫。

其次，在进行咬合板治疗过程中，如伴有关节腔积液，可配合关节腔注射(激素、透明质酸钠[44]、富血小板血浆[45]等)、物理疗法或中医治疗，提高疗效。

最后，关于咬合板复诊时如何进行咬合调整，其具体操作及标准鲜有研究和报道，仅在《功能牙合学从颞下颌关节到微笑设计》[14]中提到“逐步调磨，保证均匀解除的咬合”，较为笼统，以致于在复诊过程的调磨难以量化和统一，我们会继续追踪和查阅文献。