不同评分系统对ICU中肺部感染患者预后评估的意义

肺部感染是重症监护病房(ICU)中的常见疾病，也是诱发脓毒症的主要病因之一。早期识别、评估ICU感染患者发展为脓毒症的风险及其预后，可降低ICU重症感染患者的死亡风险

。目前国际上有多种评分方式，如序贯器官衰竭评估(SOFA)、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、早期预警评分(MEWS)等，可以用于对ICU感染患者病情严重程度及预后的评估。

至于作者权（author’s right）传统下对作品思想感情表达的要求，则进一步要求创作者对其智力创作结果的主观意图。“人工智能创作”只不过是基于输入数据，按照算法得出结果，人工智能甚至都不能理解这些输出结果的意义，更谈不上价值判断、审美体验和情感表达这些人类创作的本质特征了。因此，纯粹“人工智能创作”仅具有形式上的表象，并非真正的智力创作，仅是模仿人类思维的计算结果而已，目前所谓的“强人工智能”以及神经网络深度学习技术也并未突破其人工阈限达到真正意义上的智力创作。

SOFA是2016年的脓毒症-3定义

中明确推荐的，用于在感染或疑似感染患者中评估器官衰竭的工具。而由SOFA评分衍生的快速SOFA评分(qSOFA)可不依赖于实验室检查，早期预警患者可能出现的器官功能障碍

。CURB-65评分是由Lim WS等人开发的，在门诊和普通住院患者中最常用于评估肺部感染严重程度的评分

，由意识、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄5项组成。因尿素氮依赖实验室检查，故在难以取得患者实验室检查的情况下，该评分可化简为CRB-65评分对患者进行评估。

对于重症监护病房内的肺部感染患者，使用哪一种评分工具具有更高的价值，更有效的预测患者的预后，是一个亟待研究的问题。故我们收集了天津市第四中心医院综合ICU的肺部感染患者，计算其CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA评分，探究不同评分对重症监护病房肺部感染患者预后评估的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究涉及的基础人群为天津市第四中心医院综合ICU从2018-01-01—06-30收治的有明确病原学证据的肺部感染患者共312例，筛选后共计279例，脱落率为10.5%；男169例，女110 例；年 龄16 ～97 岁，平 均 年 龄(67.25±16.83)岁。临床诊断为脓毒症的患者共49例，均符合2016年“拯救脓毒症运动”(SSC)指南中提出的脓毒症和感染性休克的定义。所有患者采用抗感染、液体复苏、呼吸机辅助呼吸等治疗。有并发症的采取相应的处理。

2017年6月，在保护区领导的鼓励和推荐下，周家喜加入到长江江豚协助巡护的队伍中。他和另外7名捕鱼人一起，穿上“江豚保护”救生衣，成为监利何王庙长江江豚省级自然保护区的协助巡护员，又回到了长江故道这片水域上。“江豚的眼睛很小，靠回声定位来‘视物’，可它精着呢！”周家喜说，去年一头江豚误入一片渔网，它始终在网中间的水域游动，就是不触网。

1.2 选取标准 纳入标准：在ICU中临床诊断的存在肺部感染的患者。排除标准：同时存在2个系统及以上感染的患者；入ICU后2 d内死亡；本研究所涉及的临床数据(呼吸频率，总胆红素，血肌酐等)不完整者。

2.1 一般情况分析 本研究中脓毒症组患者49例(17.5%)，非脓毒症组患者230例(82.4%)。两组间男女性别构成、年龄、死亡率、住院总天数、抗生素使用天数差异无统计学意义(

＞0.05)，住院总花费脓毒症组高于非脓毒症组，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表1。

证明 设{xn}是关于度量ρ0的Cauchy-列,要证明{xn}是关于度量ρ0收敛,由引理2.1和引理2.2知,只需证明{xn}关于度量d收敛到0或1时,{xn}关于度量ρ0收敛。

1.3.1 临床标准 收集患者入院后首次记录的神志、呼吸频率、收缩压/舒张压、年龄，计算CRB-65评分。参照SSC国际定义，收集患者入院后首次记录的呼吸频率、神志及收缩压，计算qSOFA评分。收集患者入ICU第一日的意识、呼吸频率、收缩压/舒张压、年龄、尿素氮，计算CURB-65评分。参照1996年欧洲共识会议确定的SOFA评分定义，按SOFA评分表收集患者入ICU第一日的呼吸、神志、凝血、肝功能、心血管、肾功能评分，计算SOFA分值。以上缺1项指标者视该项为0分，缺2项或以上者认为资料不完整，不给予评分，所有指标均选取最初24 h内的最差值。

1.3.2 分组 所有患者根据临床诊断分为脓毒症组和非脓毒症组，非脓毒症组有230人，脓毒症组有49人。两组年龄、性别差异无统计学意义(

＞0.05)。因4种评分的分布均为非正态分布，故通过计算不同评分的三分位数将所有纳入人群分为3组(qSOFA，CRB-65仅能分为两组)。

2 结果

拔牙位点的保存对牙槽骨的保存有着重要作用，随着CGF的出现，拔牙位点保存多了一种比较理想的方法。朱佳[17]在临床上通过对因外伤或慢性根尖周炎无法保留的20颗前牙放入CGF与Bio-Oss骨粉混合物，术后20个拔牙位点愈合良好，术后18个月，龈乳头和龈缘高度恢复良好。提示CGF联合植骨材料在拔牙位点保存的运用值得推广。

2.2 各评分系统对脓毒症的诊断价值 脓毒症组qSOFA、SOFA、CRB-65、CURB-65 均 大 于 非 脓 毒症组(

＜0.01)，见表2。qSOFA与SOFA、CRB-65、CURB-65 分 值 呈 正 相 关(

分 别 为0.147、0.432、0.394，

＜0.05)，SOFA 与CRB-65，CURB-65 分 值呈 正 相 关(

＝0.175、0.230，

＜0.05)，CRB-65 与CURB-65分值呈正相关(

＝0.896，

＜0.05)。

肺部感染是临床上常见的发病和死亡原因，其临床表现和结局根据不同的病原体，不同病原体之间的毒力变化，潜在的慢性疾病以及个人对感染的免疫反应存在巨大的不同。且肺部感染患者在发病后仍会长时间存在较高的死亡风险

。而临床医师对入院肺部感染患者进行早期评分以量化疾病的严重程度，可以据此为患者的治疗提供初始决策指导。

大学与高中的学生方法有很大的不同，高中的时候每一个知识点老师都要强调好几次。可以说高中的教育是一张灌输性教育。很多学生到了大学很不适应大学老师讲课的方式，在大学里，大学老师快速的把知识点给同学讲完，让同学更多的是自我学习，因此高校对学生有必要对学生进行学生方法指导，或者让高年级的同学给人们讲解一下切身体会，然新生容易接受。

1.3 研究方法

2.4 4种评分系统对病情的预测价值 因4种评分的分布均为非正态分布，通过计算三分位数分别将4种评分方式的分值分为3组(qSOFA和CRB-65仅能分为两组)，应用趋势卡方检验进行比较，结果显示SOFA和CURB-65随着分值的增加，病死率呈增高趋势(

＜0.05)。qSOFA和CRB-65评分随分值增加，病死率变化无意义，见表5。

3 讨论

2.3 各评分系统对患者生存情况的评估价值 各评分系统预测患者死亡的比较，所有患者中，SOFA预测患者死亡的ROC 曲线的AUC 值为0.638，CRB-65评分和CURB-65评分分别为0.529、0.573。qSOFA评分AUC值为0.514。以上各曲线的AUC通过MEDCALC软件进行比较：SOFA与qSOFA、CRB-65比较差异有统计学意义(

值分别为2.388、2.087，

＜0.05)。CRB-65与CURB-65之间比较差异有统计学意义(

值为2.432，

＜0.05)。各评分系统预测患者死亡发生的最佳cut-off值、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比见表3，比较结果见表4及图1。

美国传染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)推荐的肺炎严重程度指数(PSI)

和英国胸科协会推荐的CURB-65评分

是对肺部感染患者最常使用的评分工具，用以识别高风险非脓毒症患者。但因PSI指数使用复杂，涉及多达20个变量，目前使用并不普及。而CURB-65评分，仅涉及5个变量，易于获取(必要时还可化简为CRB-65评分，完全不依赖实验室检查)。Guo Q等

的研究表明，CURB-65评分预测的医院死亡率优于IDSA/ATS 标准。Brabrand M等

的研究表明，CURB-65评分系统在识别社区获得性肺炎患者的30天死亡率方面表现良好，效果等同于英国国家预警评分(NEWS)。CURB-65评分与NEWS评分在预测非脓毒症患者结局上具有同等价值。Ebell MH等

的一项荟萃分析表明CRB-65评分是评估门诊肺部感染患者风险的良好工具。故成为目前最常用的肺部感染评分工具。

SOFA评分是目前用于评估ICU感染患者的重要评分之一，在2016年的脓毒症国际指南

中被视为识别脓毒症和感染性休克的重要手段。而SOFA化简而得的qSOFA评分主要用于感染患者的院前评估

。在最近的日本呼吸学会肺炎预后指南

中也建议使用SOFA和qSOFA评分评估肺部感染患者的病情严重程度。

本研究表明在ICU的肺部感染患者中，qSOFA、SOFA分别与CURB-65、CRB-65评分具有正相关关系。且脓毒症组CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA评分高于非脓毒症组。提示CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA评分均对非脓毒症患者发生脓毒症有预测价值。

首先对自动相位搜索条件下的方位向间歇采样散射波干扰效果进行仿真分析，图7为两种干扰参数下的补偿相位曲线图，其中实线为搜索算法所估计的补偿相位，虚线为准确的补偿相位Δφj(n).由图中可以看出估计相位不再以准确相位为基准进行波动，而是无序地分布在[-π,π]内，且与Δφj(n)的差值较大.这是由于干扰信号在在慢时间上的间歇性致使两通道不能在相邻脉冲时刻都接收到干扰信号，从而无法搜索到能使得两通道补偿相减后能量大幅缩小的合适的估计相位.

本研究进一步应用ROC曲线评估不同评分对患者预后的评估价值，发现SOFA对患者死亡率预测有较好的价值，而qSOFA、CURB-65、CRB-65评分对患者死亡率预测价值不高。Tokioka F等

的研究表明在预测肺部感染住院患者的住院 死 亡 率 时，qSOFA 和CURB65、PSI 评 分 相 比差异无统计学意义。Ahnert P等

的研究在比较了CRB-65、CURB-65、Halm 标 准、qSOFA、SOFA、PSI、SIRS、SMART-COP等多种评分对非脓毒症患者的评估和预测价值后，结论表明SOFA的价值最高。以上研究与本研究结果一致。而Asai N等

研究认为对于肺炎患者，qSOFA和SOFA的组合最具预测价值。故得出结论，对于重症监护病房中的肺部感染患者，更适宜应用SOFA评分对患者预后进行评估。

本研究通过将不同评分按分值分为不同亚组，通过趋势卡方检验比较组间差异，以及随着患者各评分分值的增加，死亡率是否发生变化。结果发现SOFA评分和CURB-65评分存在差异有统计学意义，且呈线性趋势，即随着分值的增加，病死率呈增高趋势。此结果进一步验证了SOFA评分对ICU中肺部感染患者预后的评估价值。

qSOFA、CURB-65和CRB-65 的价值因其便捷性，床旁即可迅速评估，而又不依赖于实验室检查，将更广泛的应用于门急诊对重症肺部感染患者的识别筛选中。一旦肺部感染患者被筛选进入ICU后，应用SOFA评分对患者器官功能障碍情况予以评估并及时诊疗，以促进对医疗资源更合理的分配使用。

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