右美托咪定辅助腰丛坐骨神经阻滞对老年股骨干骨折患者麻醉镇痛药使用量及疼痛程度的影响

杨昌雄 张合茂 王超 苟涛 刘光钊 (黔东南州人民医院，贵州 凯里 556000)

股骨干骨折是被高能量冲击创伤作用后产生的一种严重创伤，常见于多发伤患者〔1〕。随着人口老龄化的迅速增加，在老年骨质疏松患者中，也出现了其他低能量或间接创伤机制〔2〕。随着全球60岁及以上老年人口的增加，股骨干骨折逐渐成为一个全球性的公共卫生问题，全世界每年的发病人数预计近60万〔3〕。虽然尽早手术是目前最有效的治疗方式，但由于老年股骨干骨折患者常伴有多种合并疾病，麻醉和手术后的并发症发生率和死亡率较高〔4〕。而目前能帮助患者安全有效的度过围术期的麻醉方式是区域阻滞麻醉，而其中股骨干骨折手术中最常用的是腰丛-坐骨神经阻滞。

老年患者进行股骨干骨折手术时，常由于合并多系统疾病，使得美国麻醉医师协会(ASA)分级处于Ⅲ或Ⅳ级，麻醉及手术风险均较高〔5〕。腰丛-坐骨神经阻滞临床常用于下肢手术，其麻醉方式安全、简单、有效，为术中、术后良好的麻醉镇痛效果，通常需要大量的麻醉镇痛剂辅助〔6〕。然而相比于年轻患者，老年患者对麻醉镇痛药更敏感，代谢更慢，更容易导致麻醉镇痛药物蓄积甚至中毒〔7〕。有研究推荐使用不同类别的药物辅助术中麻醉镇痛药的使用，常用的辅助药物包括氯胺酮、止吐药、阿片受体拮抗剂和非甾体抗炎药，目前这些药物已在临床上不同情况下得到广泛应用〔8〕。

α-2受体激动剂有一定的外周镇痛作用，因此可作为麻醉镇痛剂或佐剂使用〔9〕。右美托咪定是一种选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，有抗焦虑、镇静和镇痛的作用，常用于椎管内或静脉输注可延长镇痛时间〔10〕。右美托咪定作为全身或区域麻醉的辅助药物由于其有效性和安全性，在外科手术中还是得到了大量临床应用〔10，11〕。但目前右美托咪定周围神经给药对腰丛坐骨神经阻滞中局麻药使用量及术后镇痛药物使用量的研究较少，本研究旨在评估不使用局部麻醉药时，右美托咪定单次周围神经区域给药联合腰丛坐骨神经阻滞对老年股骨干骨折接受手术患者麻醉镇痛药物使用量及疼痛程度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月至2019年10月在黔东南州人民医院行择期股骨干骨折手术的老年患者60例，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：对α-2肾上腺能受体激动剂或手术中所使用其他药物(阿曲库铵、丙泊酚、吗啡、咪达唑仑、右美托咪定、利多卡因、芬太尼)过敏；有肝功能或肾功能受损；术中使用其他区域镇痛药物；术前24 h内使用过精神药物或阿片类药物激动剂或拮抗剂；近期使用过α-2肾上腺能受体激动剂或拮抗剂；体重<40 kg或超过100 kg患者或体重指数>30 kg/m2；手术时间超过3 h。本研究方案已通过医院伦理委员会批准通过，所有入组患者及家属签署麻醉知情同意书。

1.2干预方法 所有入组患者通过随机数字法分为干预组和对照组。干预组接受右美托咪定辅助腰丛坐骨神经阻滞及全身麻醉，对照组仅接受常规全身麻醉。所有患者在术前接受禁食12 h、禁饮4 h，入手术室前开放外周静脉，并持续滴注5%葡萄糖氯化钠注射液。到达手术室后，所有患者接受常规监测，包括平均动脉压(BP)、心率(HR)、外周血氧饱和度(SpO2)和双频(BIS)指数作为患者测量数值的基线值。两组年龄、手术时间和体重无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本信息比较

所有患者接受标准化的全麻方案：静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg和芬太尼2～4 μg/kg。诱导麻醉后继续静脉滴注丙泊酚1～2 mg/kg，直到患者BIS指数下降至60～80。干预组先将患者与神经刺激仪连好，刺激频率设置为1 Hz，刺激强度设置为1 mA，脉冲设置为0.1 ms。然后行腰丛阻滞：将患者体位换至侧卧位，嘱患者弓曲身体，在腰4棘突平面作两条垂直平行线，取两平行线间垂直1/3交界点为进针点，进针时密切灌注肌肉是否有抽搐，并逐渐调低电流强度至0.25～0.35 mA，并在周围神经缓慢注射含有1 μg/kg右美托咪定及20 ml蒸馏水的混合溶液。随后行坐骨神经阻滞：使用同样方法设置神经刺激器，选取股骨大转子及髂后上嵴连线的中点作一垂直线，取该线与骶骨裂孔连线为进针点，并观察腓肠肌运动情况，随后缓慢注射1 μg/kg右美托咪定及20 ml蒸馏水的混合溶液。两组均持续输注丙泊酚100～200 μg/(kg·min)，直到BIS指数达到40～60。术中每5 min测量BIS指数，根据BIS值输注丙泊酚，BIS<40时减少20%丙泊酚，当BIS>60时增加20%丙泊酚。如果患者术中出现心动过速或高血压超过其基线20%，加芬太尼1 μg/kg，如果10 min后未到调控目标值，则重复给药。

1.3监测指标 每隔1 h记录一次阿片类药物的使用量。并在苏醒室和手术后12和24 h间记录麻醉镇痛药物使用量。在使用丙泊酚前及使用后0、5、10、15、30 min和1、2、3 h记录血压。术后患者接受患者自控镇痛(PCA)给药系统，该PCA给药系统由100 ml溶液提供，其中含有10 mg硫酸吗啡及生理盐水。在术后6、12和24 h采用视觉模拟评分法(VAS)记录疼痛程度，疼痛范围0(无疼痛)～10(最严重的疼痛)。当VAS评分超过3分时，提供5 mg硫酸吗啡静脉注射，若疼痛仍不缓解则每隔5 min继续推注2.5 mg硫酸吗啡直到取得满意的止痛效果。当心率过缓(<50次/min)、低血压(对比基线值收缩压下降30%)、恶心和呕吐出现时定义为不良事件。

记录并对比术中、术后阿片类药物的使用量、VAS及血压情况。并在PCA使用结束时对疼痛情况进行评分，评分使用Likert量表(1级完全满意；2级比较满意；3级稍许满意；4级部分不满意；5级完全不满意)。

1.4统计学分析 使用SPSS21.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验。

2 结 果

2.1两组术中生命体征比较 两组除收缩压在术中1 h和3 h无统计学差异外，其余数据均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中各时间点生命体征比较

2.2两组术后疼痛程度比较 两组术后平均VAS评分差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3两组麻醉过程中麻醉药使用量比较 相比于对照组，干预组麻醉总使用量显著减少(P<0.05)。两组术中1 h及3 h麻醉药使用量差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较分)

表4 两组麻醉诱导及维持过程中不同时间点麻醉药使用量比较

2.4两组术后镇痛药物使用量比较 干预组苏醒时，术后12、24 h镇痛药物使用量明显少于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后不同时间点镇痛药使用量比较

2.5不良反应 所有入组患者中仅有1例在周围神经注射右美托咪定后出现严重心动过缓伴BIS降低。是由于周围神经注射时意外穿刺入股动脉导致，随后使用1 mg阿托品后患者恢复正常。

2.6两组术后PCA结束时疼痛满意度评分比较 干预组满意度得分〔(4.7±0.2)分〕明显高于对照组〔(3.8±0.1)分〕,差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨 论

目前研究结果表明，右美托咪定联合腰丛坐骨神经阻滞不仅显著降低了术中及术后麻醉镇痛药物使用量，而且降低了股骨干手术患者术后疼痛程度。

麻醉药物的周围神经局部给药常受限于机体整体吸收，而减弱其局部效果。丙泊酚是一种常用的静脉麻醉药物，常同于手术期间的麻醉诱导和维持，具有独特的优势，但也容易诱发低血压〔12〕。α-2肾上腺素能受体激动剂是良好的麻醉佐剂或镇静剂〔9〕。有报道表明右美托咪定也是一种潜在的强大的麻醉佐剂或镇静剂〔12〕。目前有研究表明右美托咪定可以使麻醉中七氟烷的使用量减少70%以上，而动脉血气和血压几乎没有变化〔13〕。还有报道显示右美托咪定给药降低了丙泊酚的需求〔14〕。虽然右美托咪定作为丙泊酚的辅助剂有积极作用，但目前对腰丛坐骨神经阻滞中右美托咪定局部周围神经给药对维持足够麻醉深度的丙泊酚需要量的影响研究较少。

术后急性疼痛有多种机制，如炎症、伤害感受激活、神经直接损伤、神经病理性机制等，这些原因也是开发镇痛药物的靶点〔14〕。右美托咪定局部应用于周围神经的确切生理病理药理机制尚不明确，但有相关研究显示，α-2肾上腺素能受体激动剂(如可乐定)可能以血管收缩作用参与了炎症反应及中枢介导的镇痛和调控周围神经〔15〕。此外可乐定和右美托咪定术被证明参与细胞内外钾浓度的改变从而调控细胞膜电位从而对术后镇痛产生效果〔16〕，也因此右美托咪定的术后作用不会被α-2肾上腺素能受体拮抗剂逆转。本研究表明对接受腰丛坐骨神经阻滞患者使用周围神经浸润给药时，可在不使用任何辅助局部麻醉药的情况延长神经阻滞的时间。有研究表明，α-2肾上腺素能受体激动剂可减少术后疼痛和阿片类镇痛剂的需求，从而降低阿片类镇痛药的相关不良反应发生率〔9〕。本研究也证实，右美托咪定外周神经浸润给药可显著减少术中、术后麻醉镇痛药物的使用量。此外单独右美托咪定周围神经浸润给药可显著降低术后疼痛程度，且术后镇痛结束时具有更高的满意度评分。

综上，在接受股骨干手术的老年患者中，腰丛坐骨神经阻滞中联合右美托咪定局部周围神经给药不仅降低了术中、术后的麻醉需求，还降低了术后疼痛程度。且右美托咪定联合腰丛坐骨神经阻滞的镇痛效果较好，最大限度减少了阿片类镇痛药的副作用。