不同剂量阿托伐他汀对伴2型糖尿病急性脑梗死患者预后的影响

孙海燕 王云成 田晶 (吉林省一汽总医院 神经内科，吉林 长春 300； CT科)

脑卒中是全球第二大常见死亡原因，也是最常见的致残原因〔1〕，脑血管病具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点，已成为我国第一位死亡原因〔2〕，其中缺血性脑血管病最常见。糖尿病是脑卒中的独立危险因素，且与大动脉粥样硬化性疾病关系密切〔3，4〕，而动脉粥样硬化是脑梗死的主要病因。2型糖尿病(T2DM)患者常合并脂代谢紊乱，脂质在血管内皮沉积，促进炎症和免疫反应发生，导致动脉粥样硬化斑块形成，引起脑梗死发生〔5〕。有文献报道T2DM合并脑梗死患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及C反应蛋白(CRP)水平明显升高，脂代谢紊乱及炎症反应情况更严重〔6〕。

积极控制脑血管病危险因素，加强脑卒中一级预防及二级预防尤为重要，他汀类药物除了调脂作用外，还具有抗感染、抗氧化应激、改善内皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板聚集和血栓形成、促进新生血管形成、稳定动脉粥样硬化斑块等多效性〔7〕。本研究旨在探讨不同剂量阿托伐他汀对伴T2DM急性脑梗死患者临床疗效及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2016年10月至2018年10月吉林省一汽总医院神经内科收治的98例伴T2DM急性脑梗死患者一般临床资料，分为观察组和对照组各49例。纳入标准：符合T2DM的诊断标准〔8〕；符合急性脑梗死的诊断标准〔9〕；入组患者均经头颅CT及(或)头磁共振成像(MRI)检查证实存在新发脑梗死病灶；发病时间≤48 h；肝肾功能正常者；住院时间>7 d。排除标准:既往有脑梗死病史；外伤性脑梗死、短暂性脑缺血发作、心源性脑梗死或其他原因引起的脑梗死、颅内出血、颅内占位、癫痫；经溶栓、动脉取栓或支架植入术者；严重心肺疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、恶性贫血、红细胞增多症、甲状腺疾病、免疫性疾病、精神疾病等；既往有肌酸激酶升高史；对他汀类药物不耐受者。 两组一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2研究方法 两组均未接受静脉溶栓或动脉取栓，均给予脑梗死急性期常规治疗，包括改善循环，抗血小板聚集，清除自由基，调整血压血糖，降尿酸，降同型半胱氨酸及对症治疗，同时指导早期良肢位摆放及康复治疗，序贯的抗血小板、控制各项危险因素的规范治疗。在上述治疗基础上，观察组给予阿托伐他汀40 mg每日1次口服，对照组给予阿托伐他汀10 mg每日1次口服，两组均维持治疗6个月。

1.3数据采集 记录一般临床资料，入院时、连续服用不同剂量阿托伐他汀1 w及6个月后美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)神经功能缺损评分，并记录治疗前后TC、TG、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、CRP水平变化、病情复发及不良反应情况。

1.4统计学方法 应用SPSS25.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后神经功能恢复情况 治疗前两组神经功能缺损程度无明显差异(P>0.05)，治疗后1 w及6个月观察组明显降低(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)；而对照组治疗后1 w与治疗前相比无明显差异(P>0.05)，治疗后6个月与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组阿托伐他汀治疗前后NIHSS评分比较分)

2.2两组治疗前后血脂指标及CRP水平比较 治疗前两组TC、TG、LDL-C及CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6个月均明显降低，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组HDL-C无明显变化(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血脂及CRP水平比较

2.3两组脑梗死复发情况比较 治疗后6个月，观察组脑梗死复发率〔2例(4.08%)〕低于对照组〔9例(18.37%)〕，差异有统计学意义(χ2=5.018,P<0.05)。

3 讨 论

急性脑梗死是严重威胁人类生命健康的高风险疾病，也是T2DM患者常见的并发症〔10〕。动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的主要病理改变，脂代谢紊乱、内皮损伤、炎症反应及脑淋巴引流障碍引起动脉硬化〔11〕。 T2DM合并缺血性脑血管病的患者中，血脂成分在动脉硬化斑块形成过程中起到重要作用，TC、HDL-C、LDL-C 和 TG 均与斑块形成有关，且 HDL-C过低是斑块形成的高危因素，动脉硬化斑块的形成增加脑梗死发生风险〔12〕。糖脂代谢紊乱是缺血性脑卒中和T2DM共同的病理变化，因此调整血脂治疗具有重要作用。在T2DM合并缺血性脑卒中的患者中，应用阿托伐他汀不仅能有效降低血清TC、TG、LDL-C水平，提高HDL-C水平，还能降低CRP水平，抑制炎症反应〔13〕。他汀类药物属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，对脑卒中的一级预防和二级预防有效，除了降脂作用外，还具有舒张血管、抑制血栓形成、抗炎、抗氧化等多效性作用，在急性脑缺血后应用他汀药物可能还有神经保护作用〔14〕。

本研究结果表明伴T2DM的急性脑梗死患者早期应用大剂量他汀强化降脂可抑制进展性脑卒中的发生，促进神经功能早期恢复，而小剂量他汀作用相对较弱。本研究结果还说明长期应用阿托伐他汀有利于促进神经功能恢复，可改善脑梗死患者恢复期预后，降低致残程度，且大剂量他汀对促进神经功能恢复作用更显著。项薇等〔15〕报道了阿托伐他汀钙对急性脑卒中患者具有较好的抗感染、抗氧化作用，能有效改善患者神经功能，且安全性较高。阿托伐他汀能有效减轻氧化型低密度脂蛋白导致的人微血管内皮细胞活化和损伤，对保护血管内皮功能具有一定作用〔16〕。

本研究两组患者连续服用不同剂量阿托伐他汀6个月后，应用大剂量他汀强化降脂治疗，可减少缺血性脑卒中的复发。陈群等〔17〕报道了急性脑梗死患者给予阿托伐他汀20 mg每日1次口服治疗后TC、TG、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高。也有研究〔18〕表明阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死的临床效果显著，能够降低CRP水平，改善急性脑梗死患者预后。本研究结果HDL-C水平，与有关文献报道不一致，可能与样本量较少有关，需以后大样本研究进一步证实。余科等〔19〕研究脑梗死合并大脑中动脉狭窄患者连续服用阿托伐他汀40 mg每日和10 mg每日，1年随访发现应用大剂量阿托伐他汀组脑梗死复发率5%，小剂量阿托伐他汀组脑梗死复发率16.9%，从而表明应用大剂量阿托伐他汀强化降脂治疗更能减少脑梗死患者脑卒中复发。应用阿托伐他汀能够降低脑梗死的复发，原因考虑阿托伐他汀可有效降低动脉粥样硬化患者的TC、TG、LDL-C，减小动脉粥样硬化斑块的厚度和面积，降低动脉硬化指数，从而有效预防缺血性脑卒中的发生〔20〕。阿托伐他汀可降低血液黏度、红细胞聚集指数及血细胞比容，对治疗糖尿病合并脑梗死的患者临床疗效可靠，促进神经功能恢复，改善预后，不良反应轻微〔21〕。本研究结果表明脑梗死患者强化他汀治疗，不良反应比较少见，相对安全。有文献〔2〕报道服用阿托伐他汀 40 mg和20 mg患者的 ALT、AST、血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶等血生化指标没有明显改变，而且有文献〔22〕报道阿托伐他汀还能有效改善早期T2DM患者肾脏功能，且安全性好。

综上，对于伴T2DM的急性脑梗死患者应用大剂量他汀强化降脂治疗可明显减轻神经功能缺损，降低致残程度，减少缺血性脑卒中复发，出现不良反应概率极低，为临床优化治疗方案提供参考价值。