早期活动强化策略对老年冠状动脉旁路移植术患者预后的影响

张尹红 胡萍 张美华 匡攀文 杨木英 彭苹

(南方医科大学珠江医院 1心脏大血管外科，广东 广州 510282；2门诊部)

冠状动脉粥样硬化和心肌梗死是老年人群中较为常见的心血管疾患，其致死率高。冠状动脉旁路移植术一般是冠状动脉三支病变的首选治疗方式，能够解决冠状动脉狭窄。然而，对于机体储备功能严重退化的老年患者来说，冠状动脉旁路移植术侵入性较大，手术风险较高。此外，术中体外循环的应用能够诱导机体炎症反应和免疫功能抑制，显著增加患者术后发生肺不张、胸腔积液、肺炎、急性肾功能不全、低心排综合征、术后出血、感染及血糖控制欠佳等并发症〔1,2〕，导致患者需要机械通气、镇静、卧床时间增加及重症监护室(ICU)住院期延长。患者卧床时间过长会导致蛋白合成降低、肌量减少及心肺功能降低，影响患者的日常生活和预后。既往研究认为，外科手术后早期活动有助于增加肌力，提高患者认知功能，减少机械通气时常及降低患者病死率〔3〕。本研究拟探究早期活动强化策略对老年冠状动脉旁路移植术患者心肺功能、健康状况、生存质量、住院时长及术后并发症发生率等因素的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1月至2020年6月南方医科大学珠江医院收治的行冠状动脉旁路移植术的老年患者57例。排除标准：①患者存在视力或听力障碍，无法理解和配合研究；②患者术后心力衰竭或存在恶性心律失常，状态极差，无法参与研究。术后24 h内随机数表法随机分为对照组28例和干预组29例。所有患者签署知情同意书，本研究方案得到医院伦理委员会批准。两组年龄、性别、体重指数、合并疾病、左室射血分数、体外循环时间、血管桥个数差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2研究方法

1.2.1对照组干预方案 对照组实施早期活动常规策略，包括：(1)患者气管插管脱机后每日在床位护士的指导下进行活动；(2)清醒患者每日在床上进行四肢活动，如上肢使用握力器、下肢不断伸展等运动，活动强度为3次/d，每次运动5 min左右；(3)拔除气管插管后第2天开始抬高床头，辅助患者坐起；(4)第3天在床上功能椅辅助下床沿端坐，每日2次，每次10 min。

1.2.2干预组干预方案 干预组实施早期活动强化策略，包括：(1)患者气管插管脱机后每日在床位护士和康复治疗师的指导下进行活动，并根据患者的具体情况实施个性化活动方案；(2)由康复治疗师在患者气管插管拔除前对患者进行被动肢体训练，2次/d，每次每侧肢体5 min；待患者气管插管拔除后每日床上四肢运动同对照组；(3)拔除气管插管后第2天开始抬高床头，在康复治疗师的指导下根据患者病情进行呼吸康复锻炼，3次/d，每次10 min；(4)拔除气管插管后第3天开始，辅助患者床旁静坐，3次/d，每次约20 min；(5)拔除气管插管后第4天开始，根据患者具体的病情和康复治疗师的评估，帮助患者床旁静坐、站立或短距离行走。每次持续时间15 min，2次/d。

1.2.3患者早期活动终止指标 为保证患者早期活动的安全性，患者所有活动在医护人员的监护下进行。当患者指标出现下列任何一项变化时即终止活动：(1)出现恶性心律失常；(2)心率>(220-年龄)×0.8次/min或心率过低(<50次/min)；(3)收缩压≥200 mmHg或<90 mmHg；(4)呼吸频率>40次/min或<5次/min或血氧饱和度<90%；(5)烦躁不安无法配合。

1.3主要观察指标 主要观察指标包括患者出院时和出院后1个月首次随访时6 min步行试验结果、患者精神状态、生存质量、睡眠质量、健康状况以及患者1年内死亡率。

6 min步行试验：主要评估患者心肺功能情况。根据美国胸科学会的建议〔4〕，患者在6 min内以最快速度步行所行走的最长距离为试验结果。在行走过程中，允许患者休息。重复2次，间隔1 h，取最好的结果作为患者6 min步行试验结果。一般认为我国健康人、轻度心功能不全、中度心功能不全和重度心功能不全的标准分别为：>550 m、426～550 m、150～425 m及<150 m。

精神状态评估：使用简易精神状态量表(MMSE)评估患者定向力(最高分10分)、记忆力(最高分3分)、计算力和注意力(最高分5分)、回忆力(最高分3分)、语言能力(最高分9分)，总分30分；正常≥27分；<27分表明患者存在认知功能损害。

生存质量评估：使用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表评估患者生活质量。该量表中文版具有较高的信效度，共包含21个问题，每个问题0～5分，得分越高表明患者生活质量越高。

睡眠质量评估：使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍。该量表总分21分，得分越高表明整体睡眠质量越差。

健康状况评估：采用简明健康状况问卷(SF-36)评估患者健康状况。该量表得分越高，表明健康状况越好。

1.4次要观察指标 次要观察指标包括患者ICU和总住院时间、首次肠道排气时间及并发症发生率。相关数据均通过电子病历系统收集。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0软件进行Kolmogorov-Smirnov检验、t检验、非参数Mann-WhitneyU检验及χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1两组出院时主要结局比较 出院时，干预组6 min步行距离显著高于对照组，且MMSE评分、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表得分、PSQI和SF-36评分均显著高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组出院时主要结局指标比较

2.2两组首次随访时主要结局比较 出院后1个月首次随访时，干预组6 min步行距离、MMSE评分、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表得分和SF-36评分均显著高于对照组(均P<0.05)。两组PSQI得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组次要结局比较 干预组ICU时间、总住院时间、首次肠道排气时间及并发症发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表3 两组随访时主要结局指标比较

表4 两组次要结局比较

3 讨 论

本研究证实，早期活动强化策略有助于缩短老年冠状动脉旁路移植术患者住院时间，减少住院期间病发率，提高患者出院时和出院后的心肺功能、健康状况和生活质量。

关于早期活动的定义、强度及具体活动方式目前尚无统一定论。有研究〔5〕将“早期活动”定义为“术后第1天即逐渐活动，直至第5天能够独立自主地进行活动”。此外，具体的活动形式和强度也各不相同，如床头坐起、床边静坐、被动变换姿势、床上四肢运动和呼吸康复锻炼运动等〔6,7〕。

翁峰霞等〔8〕报道早期活动强化策略有助于缩短心脏瓣膜手术患者住院时间并提高患者认知状态和生活质量，减轻患者ICU后综合征。Yayla等〔9〕同样报道早期强化活动有助于减少患者住院天数并提高患者睡眠质量。本研究中早期活动强化策略包括在康复治疗师指导下的呼吸康复锻炼，这可能是干预组患者出院时6 min步行试验结果优于对照组的潜在原因。Sahar等〔10〕研究证实冠状动脉旁路移植术后患者呼吸功能训练有助于改善患者的心肺功能。

本研究亦证实早期活动强化策略能够缩短患者的住院天数，并减少术后并发症的发生率，这与既往研究相一致。如Cui等〔11〕对冠状动脉旁路移植术患者实施早期活动，发现有助于缩短住院周期和肠蠕动所需时间。Moradian等〔12〕研究表明早期活动有助于降低患者术后肺不张、肺炎和胸腔积液的发生率。有研究〔13〕表明早期下床活动能够提高患者氧分压和减轻肺部并发症的发生率。本研究中两组1年内死亡率无统计学差异，这可能与本研究样本量较小有关。

本研究表明早期活动强化策略的影响持续时间并不仅仅局限于住院期间。与本结果类似，Fleming等〔14〕发现心力衰竭住院患者早期活动能够减轻出院后30 d内再入院率。Mendez-Tellez等〔15〕综述了ICU病房患者包括早期活动在内的康复治疗有助于改善患者症状，提升心肺功能和生活质量，这一效应在出院后数年内仍存在。

综上，早期活动强化策略较常规活动更能有效缩短冠状动脉旁路移植术患者住院天数，降低患者并发症发生率并改善患者心肺功能、健康状况和生活质量。提示早期活动强化策略实施可能会改善患者预后。