老年患者高血压病脑出血NIHSS评分与病死率、致残率以及疾病相关耻辱感的相关性研究

姚凯锋，张丽华

南通市第一人民医院神经内科，江苏南通226001

高血压性脑出血严重危及老年患者的生命安全，给家庭和社会带来沉重的经济负担［1-2］。高血压性脑出血一般由高血压引起的颅内动脉、静脉、毛细血管破裂引起，其中脑组织血肿的机械应力是最常见的原因［3］。近30年来，高血压性脑出血的总发病率大约为24.6%［4］。高血压性脑出血占所有自发性颅内出血的50%～70%［5］。85 岁及以上的老年人每年脑内出血的风险几乎是45 ～54 岁的中年人的10 倍［6］。目前，对于高血压性脑出血进行保守治疗和手术治疗，均未达到理想的疗效。相较于其他年龄阶段，高血压性脑出血老年患者的病死率和致残率可能更高。并且老年患者缺乏家庭和社会支持，产生疾病相关耻辱感的患者比例更高。因此，寻求准确预测高血压性脑出血的老年患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感的方法，显得尤其重要，对早期进行临床干预和心理干预具有重要的意义。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）已广泛应用与脑出血患者治疗的疗效评价。本研究旨在探索NIHSS 评分与高血压性脑出血老年患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感的相关性，以期为高血压性脑出血的临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月于南通市第一人民医院治疗的高血压性脑出血老年患者133 例，对患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）存在高血压病史；（2）患者年龄≥60 岁；（3）经颅脑CT 证实脑实质内出血；（4）在入院时均进行NIHSS 评分；（5）在发病48 h 内入院接受治疗；（6）无外科手术适应症，均进行内科保守治疗；（7）患者签署知情同意书。符合以上所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）既往存在凝血功能障碍；（3）合并脏器功能衰竭；（4）既往患有精神神经功能障碍；（5）3 个月以来参与其他临床试验。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.2 治疗

对高血压性脑出血的老年患者予以脱水，降低患者颅内压，减轻患者脑水肿；对患者血压进行调整，控制患者血压，防止继续出血；予以神经营养剂量，保护血肿周围脑组织，促进神经功能恢复；其余予以对症治疗。

1.3 观察指标与方法

（1）病死率评估：计算高血压性脑出血老年患者3个月内的病死率。（2）致残率评估：在3 个月时，使用改良Rankin 量表（modified rankin scale， MRS）［7］评分对存活老年患者的残疾状态进行评估。MRS 评分范围为0～5 分，MRS 评分越高，表明残疾程度越重。如果患者MRS 评分＜2 分，则判定患者无残疾；如果患者MRS 评分≥2 分，则判定患者为残疾。（3）疾病相关耻辱感评估：在3 个月时，使用社会影响量表（social impact scale， SIS）［8］对存活老年患者的疾病相关耻辱感进行评估。该量表共4 个维度，包括社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感和社会隔离。SIS 评分范围为0～96分。SIS 评分越高，表明患者的疾病耻辱感越强。如果患者SIS 评分＜24 分，则判定患者未明显感知到疾病相关耻辱感；如果患者SIS 评分≥24 分，则判定患者明显感知到疾病相关耻辱感。（4） NIHSS 评分［9］：患者入院时，使用NIHSS 对高血压性脑出血老年患者进行病情评估。NIHSS 包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音障碍和忽视等11 项内容。NIHSS 评分范围0～42 分。本研究对患者的NIHSS 评分由2 名主治医师全程独立进行，完成评分后对评估结果进行比对分析，并达成一致意见。

1.4 统计学分析

数据采用R 软件（V3.5.1）和相关R 包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用卡方检验。NIHSS 评分与病死率、致残率和疾病耻辱感之间的相关性采用Superman 检验，NIHSS 评分对病死率、致残率、疾病耻辱感的预测诊断效能评估采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve， ROC）。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入高血压性脑出血老年患者133 例，年龄60～91 岁，平均年龄（70.3 ±6.4）岁，其中男性93 （69.92%）例，女性40 （30.08%）例；患者平均体质量指数（32. 93 ±15. 49） kg／m2；出血部位：丘脑61（45.86%）例，内囊53 （39.85%）例，其他19 （14.29%）例；患者NIHSS 平均分为（14.01 ±7.32）分；发病3 个月内病死患者54 （40.60%）例，存活患者79 （59.40%）例；发病3 个月时存活因病致残患者34 （43.04%）例，未致残患者45 （56.96%）例；发病3 个月时感知到疾病相关耻辱感患者16 （20.25%）例，未感知到疾病相关耻辱感63 （79.75%）例。

2.2 相关性分析

老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分与患者病死率正相关（r=0.677，P＜0.001）、与患者致残率正相关（r=0.486，P＜0.001）、与患者耻辱感正相关（r=0.395，P＜0.001）。见表1。

表1 NIHSSP 评分与病死率、致残率、疾病耻辱感相关性分析

2.3 NIHSS 评分对病死率预测效能的评估

老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分对患者病死率预测ROC 曲线下面积0.897 （P＜0.001），表明NIHSS 评分对患者病死率的预测效能良好。NIHSS评分最佳截断值为14 分，敏感度为85.19%，特异度为86.08%。见图1。

图1 老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分对患者病死率预测ROC 曲线

2.4 NIHSS 评分对致残率预测效能的评估

老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分对患者致残率预测ROC 曲线下面积0.782 （P＜0.001），提示NIHSS 评分对患者致残率的预测效能良好。NIHSS评分最佳截断值为10 分，敏感度为73.53%，特异度为71.11%。见图2。

图2 老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分对患者致残率预测ROC 曲线

2.5 NIHSS 评分对疾病耻辱感预测效能的评估

老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分对患者疾病耻辱感预测ROC 曲线下面积0.783 （P＜0.001），提示NIHSS 评分对患者耻辱感的预测效能良好。NIHSS 评分最佳截断值为11 分，敏感度为75.00%，特异度为71.43%。见图3。

图3 老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分对患者疾病相关耻辱感预测ROC 曲线

3 讨论

高血压病是脑出血的一个既定的主要危险因素，因为高血压病会导致易破裂的穿通动脉中的微血管病变和微动脉瘤形成［10］。随着人口的老龄化趋势，高血压性脑出血发病率持续上升。老年患者由于机体状况衰退、合并基础疾病复杂等一系列人体老化相关的原因，面临疾病致死率和疾病致残率。一项研究报道指出患者年龄大于75 岁，高血压性脑出血患者死亡率和残疾率会大幅度增加［11］。虽然众所周知的高血压性脑出血的有害影响巨大，迄今为止在治疗方案上没有重大突破。目前，保守治疗和手术治疗是高血压脑出血治疗的主要选择。手术治疗大致可分为常规开颅术和微创手术。但近年来进展不大，且病死率高。因此，准确预测高血压性脑出血的老年患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感，从而早期制定针对性的临床治疗策略具有重要意义。

本研究探索了NIHSS 评分与高血压性脑出血老年患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感的相关性。在本研究中，发病3 个月内患者病死率为40.60%，存活率为59.40%。本研究病死率稍高于既往研究，可能与观察时间和研究对象为老年患者有关。既往流行病学研究指出高血压性脑出血患者致残率超过30%。本研究中使用MRS 评分，并判定得分大于等于2 分的患者为残疾，患者致残率为43.04%。在本研究中发病3 个月时感知到疾病相关耻辱感患者16（20.25%）例，未感知到疾病相关耻辱感63 （79.75%）例。国内外很少有研究涉及高血压性脑出血患者的疾病相关耻辱感，缺乏相关参照。但是，现代医学不断发展，患者的心理状态以及相关人文关怀逐渐融入治疗和疗效评价中。针对患者不同的心理状态，及早予以心理干预，可以提高临床疗效和患者生活质量。本研究相关性分析表明，老年高血压性脑出血患者NIHSS 评分与患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感正相关。既往研究中NIHSS 评分得到了广泛应用，其趋势与我们的研究结果基本相符。李文霞等［12］研究认为，基于NIHSS 评分将患者进行分组护理，可显著改善患者神经功能恢复，提高患者生活质量。王旭生等［13］通过Logistic 回归分析证实NIHSS 评分是急性高血压脑出血术后患者抑郁的危险因素。郑纪平等［14］研究认为，NIHSS 评分与血肿体积大小相关。NIHSS 评分越高，血肿体积越大，患者预后越差。张睿等［15］通过多因素COX 风险模型证实，NIHSS 评分是自发性脑出血患者预后的独立危险因素。既往这些相关研究均表明，NIHSS 与脑出血患者的病死率、预后、生存质量、残疾率以及心理状态相关。本研究发现，NIHSS 评分对患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感预测诊断ROC 曲线下面积分别为0.897、0.782和0.783。这表明NIHSS 评分对患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感预测诊断效能较好，可以指导临床决策。赵晓晶等［16］研究NIHSS评分对脑出血患者预后的界值，研究认为，NIHSS 评分升高，患者死亡风险增加。NIHSS 评分界值为17分。根据界值，将大于等于17 分患者分为高风险组，小于17 分的患者分为低高险组。低风险组的死亡率明显低于高风险组。NIHSS 与患者的院内病死率存在剂量效应关系。本研究结果表明NIHSS 评分对病死率的最佳截断值为14 分，存在分值差异在统计学接受范围以内，结果基本相符。

本研究证实，NIHSS 评分与高血压性脑出血老年患者病死率、致残率和疾病相关耻辱感等预后指标正相关。NIHSS 对三者的诊断效能较好，可以用于预测评估，指导临床干预。另外，本研究在患者的预后指标中引入了疾病耻辱感。家庭支持和心理疏导是患者全面立体化综合治疗中不可或缺的部分。但是本研究存在以下两点不足：一是样本量偏小，需要进一步扩大样本量进行验证；二是仅确定了NIHSS 病死率、致残率和疾病耻辱感的相关性与诊断效能，没有确定NIHSS 评分是否是病死率、致残率和疾病耻辱感的独立危险因素。需要纳入更多临床相关因素进行Logistic 分析。NIHSS 对病死率、致残率和疾病相关耻辱感具有较好的预测诊断效能，可以与早期临床干预提供参考依据。