中医综合治疗对老年湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者的临床疗效

俞泓波，瞿佶，吴弢，蔡程辰，刘苗苗

复旦大学附属华东医院伤外科，上海200040

痛风是因尿酸盐结晶沉积引起的晶体炎性关节病，与嘌呤代谢障碍引发的高尿酸血症直接相关［1］。据统计，痛风的总发病率在1%～4%，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病［2］。作为痛风的高危人群，老年男性的发病率甚至高达10%［3］。研究显示，合并代谢综合征的老年高尿酸血症患者认知功能异常概率增加［4］，严重影响了患者的生存质量。急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）是痛风最常见的首发症状，其主要中医证候分型为湿热蕴结［1］。中医药治疗AGA 具有方法多、限制少的特点，中药内服或者外敷治疗AGA 不仅可以提高临床疗效，还可以减少不良反应的发生［5］。但现有研究多聚焦于中青年AGA 患者，因此本研究观察了中医综合疗法治疗老年湿热蕴结型AGA 的临床疗效，以期为老年AGA患者的中医治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照1977年美国风湿病协会［6］及2015年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟发布的分类标准［7］。

1.1.2 中医诊断标准与证候诊断标准 参照2017年《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）［8］。湿热蕴结型：下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.2 一般资料

2019年1月—2021年6月，选取复旦大学附属华东医院伤外科收治的老年湿热蕴结型AGA 患者60例。所有受试者年龄60 ～85 岁，平均（68.4 ±6.9）岁，其中男性37 例、女性23 例。通过随机数字表法将研究对象分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。2组受试者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）和尿酸（uric acid， UA）等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理学备案审查通过（20190029）。见表1。

表1 2 组一般资料比较

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）年龄60～90 岁；（2）符合上述AGA 中西医诊断标准；（3）入组前尚未接受AGA药物治疗。

1.3.2 排除标准 （1）继发性痛风；（2）关节严重畸形者；（3）药物过敏者；（4）其他严重原发性疾病者；（5）体表皮肤破损、溃破或严重皮肤病患者；（6）出血倾向患者；（7）精神疾病、滥用酒精及成瘾性药物者。

1.4 治疗方法

所有受试者规律作息，低嘌呤饮食，足量饮水，禁酒限烟。抬高患肢，避免剧烈活动或突然受凉、劳累、外伤。2 组治疗周期均为7 d。

1.4.1 对照组 对照组口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（75 mg，泰姆勒，国药准字J20050064），75 mg，1 次／d。

1.4.2 观察组 观察组采用中医综合治疗（口服萆薢痛风汤加减、外敷儿茶软膏、健脾助运手法、刺络放血和耳穴贴压）。

1.4.2.1 萆薢痛风汤加减 在萆薢痛风汤（萆薢30 g、黄柏12 g、虎杖15 g、茯苓12 g、米仁12 g、威灵仙12 g、扦扦活15 g、炒莱菔子9 g、忍冬藤9 g）的基础上进行加减。湿浊偏重者加苍术、白术和泽泻；郁热偏重者加茵陈、黄芩和苦参；兼见瘀滞者加当归、桃仁和红花等。1 剂／d，分2 次温服。

1.4.2.2 儿茶软膏 院内制剂儿茶软膏（批号20191213）由方儿茶、黄连、炒硼砂、赤石脂、制炉甘石和冰片等加黄凡士林调制而成，外敷患处，1 次／d。

1.4.2.3 健脾助运手法 分别于治疗后第1、7天行健脾助运手法。（1）摩揉全腹：患者仰卧位，操作者将手掌平放于患者腹部，以脐为中心做向外扩展的圆周运动，直至揉遍全腹，顺／逆时针各推36 圈，3 ～5次；（2）点穴：以指点按上脘、中脘、建里、阑门、水分、气海和天枢，每穴持续1 min；（3）拉合带脉：患者仰卧位，操作者先按压双侧带脉穴1 min，再从双侧带脉穴开始向对侧推拉，反复20～30 次。

1.4.2.4 刺络放血 于治疗后第1 天行刺络放血，取肿痛关节局部、上下巨虚（双侧），常规消毒后局部放血1～2 mL。

1.4.2.5 耳穴贴压 局部消毒后，酌取脾、肾、内分泌等耳穴，将粘有磁珠的胶布对准耳穴，按压1～2 min。嘱患者自行按压以加强刺激，每日3 ～5次，每次5 min。

1.5 观察指标

1.5.1 症状体征积分 （1）关节痛：无痛0 分，疼痛较轻3 分，疼痛较重尚可忍6 分，剧痛难忍9 分；（2）压痛：无压痛0 分，压痛较轻1 分，压痛较重尚可忍2 分，痛不可触3 分；（3）关节肿胀：无肿胀0 分，轻度肿胀、皮纹略浅、骨性标志仍较明显2 分，中度肿胀、皮纹基本消失、骨性标志不显4 分，重度肿胀、皮紧光亮、骨性标志消失6 分；（4）皮色皮温：不变0 分，皮色略红、皮温略高1 分，皮色鲜红、皮温升高较为明显2分，皮色焮红或暗红、皮温灼热烫手3 分；（5）关节活动：不受限0 分，轻度受限、关节活动范围减少＜1／3者1 分，明显受限、关节活动范围减少≥1／3 者2 分，严重受限、关节活动范围减少≥2／3 或痛不可动者3分；（6）全身症状：头痛、发热、寒战、心悸、恶心、神疲乏力有1～2 项计1 分，3 ～4 项2 分，5 ～6 项3 分。

1.5.2 实验室指标 分别于治疗前及治疗第7天采集患者空腹静脉血，检测UA、丙氨酸转移酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸转移酶（aspartate aminotransferase， AST）和血清肌酐（serum creatinine， SCR）。

1.6 疗效判定

采用尼莫地平法评价2 组临床疗效，计算公式：症状积分下降百分率=（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分×100%。（1）无效：症状体征积分减少＜30%；（2）有效：30%≤症状体征积分减少＜70%；（3）显效：70%≤症状体征积分减少＜95%；（4）临床控制：症状体征积分减少≥95%。有效率=（有效例数+显效例数+临床控制例数）／总例数×100%。

1.7 统计学分析

通过SPSS 26.0 进行统计分析，计量资料若为正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计量资料若不符合正态分布以中位数（四分位数）表示，组间比较行非参数Mann-WhitneyU检验，组内比较行非参数Wilcoxon 秩和检验；计数资料以例（%）表示，采用x2检验；等级资料组间比较行非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效及血尿酸比较

所有受试者均完成研究并纳入数据分析。治疗后，观察组显效16 例、有效14 例；对照组显效3 例、有效21例、无效6 例。观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义（100.00%vs80.00%，U=3.996，P＜0.001）。治疗前，2 组UA 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组UA 水平低于对照组，差异有统计学意义［（396.50 ±81.37）μmol／Lvs（459.25 ±96.09）μmol／L，t=-2.730，P=0.008］。

2.2 2 组症状体征积分比较

治疗后，2 组症状体征总分及各分项积分均不同程度下降，且观察组肿胀、全身症状和症状体征总分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组症状体征积分比较（分）

2.3 2 组治疗前后差值比较

2 组UA 及症状体征（肿胀、压痛、皮色温、关节活动、全身症状和总分）治疗前后的差值差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表3 2 组治疗前后差值比较

2.4 安全性评价

治疗后2 组均未出现明显肝肾功能异常等不良反应。

3 讨论

作为一种代谢性晶体相关性疾病，痛风与体内嘌呤含量蓄积及高尿酸血症直接相关［1］。AGA 是痛风的主要临床表现，常为首发症状。中华医学会推荐痛风急性发作期在没有禁忌证的情况下通过非甾体消炎药、秋水仙碱或糖皮质激素等药物达到抗炎止痛的作用，首先推荐使用非甾体消炎药，一般不建议在急性期使用降尿酸药物［9］。本研究对照组使用的双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（戴芬）为经典非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛和解热作用。临床上常用来治疗骨关节炎、风湿性关节炎、痛风急性发作和软组织损伤等。该药口服吸收快，药效较强，消炎止痛效果好，短时可达血药峰值。一般患者依从性好、接受度高，为AGA 临床上常用的口服药。老年人为痛风高危人群，指南中推荐使用的药物治疗方法，仅局限于内治，且须无明显用药禁忌。老年人在用药上有诸多限制，常影响治疗效果。

中医对痛风的治疗有其特殊的优势。Meta 分析显示［10-11］，中药复方和中医外治疗法治疗痛风可以降低AGA 患者的血尿酸水平，减少不良反应的发生。本次研究显示，针对老年湿热蕴结型AGA 患者的中医综合治疗总有效率高于对照组（100.00%vs80.00%，P＜0. 001）。治疗后，观察组UA 水平低于对照组［（396.50±81.37）μmol／Lvs（459.25±96.09）μmol／L，P=0.008］。同时，中医综合治疗对于患者的UA 及症状体征（肿胀、压痛、皮色温、关节活动、全身症状和总分）的改善优于对照组（均P＜0.05）。最新版痛风与高尿酸血症病症结合诊疗指南［1］提出，湿热蕴结是AGA 的主要证候分型，急性期以湿热为核心，急则治标，缓则治本。本研究自拟萆薢痛风汤，以萆薢为君，利湿祛浊、祛风除痹；虎杖、黄柏共为臣，清热利湿、散瘀定痛。茯苓、米仁健脾利湿；扦扦活、威灵仙活血止痛、祛风利湿；炒莱菔子行气化痰；忍冬藤通络止痛又能清热解毒，共为佐使。萆薢痛风汤中萆薢、茯苓、薏米仁着重祛湿消肿，黄柏、虎杖、扦扦活、忍冬藤重在清热，莱菔子行气，助水液运行。威灵仙其性好走，有“通十二经”之效，为治痛风之要药也。中药具有多成分、多靶点的特点，萆薢、虎杖等单味药或其他组合配伍，不仅能抑制影响血尿酸合成相关酶的活性，加速体内尿酸排泄，同时还能有效控制局部炎症反应，部分中药甚至对肾脏具有一定保护作用［12］。儿茶软膏敷贴简便易行，外敷能直接作用于病变关节，清热凉血、消肿止痛。配合刺络放血可开窍泄热、加速消肿，降低患者的炎性反应，缓解疼痛［13］。以上方法针对改善关节局部红肿热痛，再结合健脾助运手法、耳穴贴压，消除患者食积症状、调节脏腑功能。多种手段共同作用，不仅可以缓解患者的症状体征，还能抑制尿酸合成。

此次研究的不足之处在于样本较少，今后需进一步扩大样本量。综上所述，中医综合治疗老年湿热蕴结型AGA 的临床疗效优于单纯西药双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，尤其是在改善UA 水平和中医症状体征（肿胀、压痛、皮色温、关节活动、全身症状和总分）方面，可能是一种较为安全有效的治疗方法。