散寒止痛方外敷治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎临床观察*

窦丽萍 胡兆斌 陈顺中 曹娱乐 沈彦喜 钱丽丽

骨关节炎(Osteroarthritis,OA)是一种最常见的慢性退行性关节疾病，其主要病理特征是关节软骨的变性破坏和丢失，关节边缘和软骨下骨骨质再生[1,2]，本病临床上以关节肿痛、僵硬及活动受限为主要表现，较多研究发现骨关节炎患者疼痛等症状在天气变化时易加重[3]，严重者可导致患者生活质量明显下降以及工作能力的丧失。膝关节作为人体主要负重关节，最易受累。膝骨关节炎(KOA)多发于40岁以上的中老年人，其中一半以上的患者最终出现残疾[2]。目前，膝骨关节炎治疗的目标在于缓解症状、改善关节功能、延缓病情发展、重建受损之软骨及骨结构，在疾病的早中期主要采用保守治疗，如理疗、体疗、药物治疗等[1]。

笔者运用自拟散寒止痛方联合玻璃酸钠腔内注射治疗膝骨关节炎积累了一定的经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究病例均来自2019年5月—2020年5月在泰州市中医院中医经典科和骨伤科就诊的寒湿痹阻型膝骨关节炎患者共65例，分为2组。对照组32例，其中男性15例，女性17例；年龄(61.25±6.52)岁。治疗组33例，其中男性15例，女性18例；年龄(61.58±6.10)岁。2组年龄、性别经统计分析，P值分别为0.836，0.91，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准参照2020版膝骨关节炎中医诊疗专家共识的诊断标准：①反复膝关节疼痛1个月；②膝关节影像表现关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③膝关节滑液检查符合骨性关节炎者；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥膝关节活动时有弹响或摩擦音；符合 ①、② 或①、③、⑤、⑥ 或 ①、④、⑤、⑥ 即可诊断[4]。

1.3 寒湿痹阻证型辨证要点关节酸痛，痛有定处，遇寒加重，屈伸不利，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或弦紧。

1.4 治疗方法2组患者均接受膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗，操作过程如下：患者取端坐位，膝关节屈曲90°，于髌骨下极、髌腱内侧或外侧处标记进针点，对膝关节皮肤予以碘伏常规消毒，1%利多卡因进针点周围浸润麻醉，使用5 ml注射器缓慢穿刺进针，进至膝关节腔后回抽，无明显回血情况下尽量抽出膝关节腔内多余积液，缓慢注入玻璃酸钠注射液后出针，按压止血后无菌敷贴覆盖针孔，每10 d注射1次，共注射4次，6周为一个疗程。治疗组将散寒止痛方(独活15 g，羌活15 g，木瓜20 g，当归10 g，川芎10 g，炒白芍8 g，川续断10 g，狗脊10 g，乳香10 g，没药10 g，细辛5 g，生川乌8 g，生草乌8 g，吴茱萸8 g，延胡索10 g)药物研磨成细粉，以小麦面粉调制成糊状，加热40～45 ℃，每次根据关节肿痛部位大小取适量，将药膏均匀敷于膝部，外用保鲜膜固定，同时予TDP神灯照射，持续 0.5 h 后去除，外敷药物在膝关节腔内注射治疗后3 d开始，每周5次，6周为一个疗程。

1.5 观察指标①采用视觉模拟评分法(VAS)评估2组患者治疗前后疼痛程度：0 代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者根据自己的疼痛情况选择一个数字描述疼痛。②临床疼痛症状指标：参考膝骨关节炎 WOMAC量表评分：采用视觉模拟评分法(VAS) 评价每个问题，总指数积分由24个组成项目的积分总数来表示，以总分评估膝骨关节炎的轻重程度：轻度<80分，中度 80～120 分，重度>120分[5]。③疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》[6]：显效：患者膝关节病症消失，活动恢复正常；有效：患者膝关节疼痛及屈伸不便较治疗前有缓解，且活动能力有改善；无效：症状和膝关节功能均无改善，甚至加重。

2 结果

2.1 膝关节疼痛评分经统计学分析，2组治疗后均有一定的疗效，治疗组改善膝关节疼痛的疗效优于对照组。见表1。

表1 2组患者膝关节疼痛VAS评分比较 (例，

2.2 WOMAC量表评分经统计学分析，2组治疗前WOMAC评分差异无统计学意义，具有可比性；2组治疗前后WOMAC评分比较，差异均有统计学意义，2种治疗方案患者均能得到获益；治疗组改善WOMAC评分的疗效优于对照组。见表2。

表2 2组患者WOMAC评分比较 (例，

2.3 疗效整体评价治疗组总有效率71.88%；对照组总有效率87.88%。2组患者疗效整体评价比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疗效整体比较 (例，%)

3 讨论

我国是世界上人口最多的国家，且地形复杂山区面积大、平地少，故而随着近年来人口老龄化的出现，膝关节病发病率呈逐年上升趋势，其中膝骨关节炎发病率尤其高，在本病的早中期，保守治疗一般作为首选，常用的疗法包括药物治疗和非药物治疗2个方面，其中非药物治疗主要包括针灸、推拿手法、理疗、针刀等。而药物治疗又包含外用药和口服药2种：外用药物如局部外用药、关节腔内注射等[1]；口服药物如非甾体抗炎药、阿片类药物、骨关节炎慢作用药及软骨保护剂等。有文献提出确诊膝骨关节炎Ⅳ级(K-L分级)伴有严重的关节症状，生活质量极低的患者推荐进行手术治疗[7]。诸多治疗中，口服药物常有一些不良反应，而膝骨关节炎患者大多年龄较大，常有慢性基础疾病，平素常口服多种药物治疗，增加药物不但增加胃肠道负担，也使药物间相互作用的概率增加，患者难以长期服用；而部分患者常因惧怕疼痛难以耐受针灸、针刀等疗法。但中药外用治疗膝骨关节炎却不存在这些弊端，且有着独到的效果，有研究表明[8]中药外用辨证治疗骨关节炎的机制可能在于减轻炎症反应、促进炎症介质吸收、改善局部微循环、促进软骨修复，从而达到缓解症状、治疗本病的效果。

膝骨关节炎属中医学“痹证”“骨痹”范畴，早在《素问·痹论》中就提到“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。临证也确实是寒湿痹阻型痹病较多见，该类疾病一般病程较长，兼具痛、重、肿甚至关节变形等特点，国医大师周仲瑛认为骨关节炎缠绵难愈，具有络病“久、痛、顽、杂”的病理特点，提出了补虚充络、散滞通络的治疗原则[9]；高松[10]通过数据挖掘发现中医药治疗骨关节炎的药物性味以甘温为主，核心处方以四物汤和黄芪桂枝五物汤为主。散寒止痛方为泰州市中医院中医经典科自制方，药物组成为：独活、羌活、木瓜、当归、川芎、炒白芍、川续断、狗脊、乳香、没药、细辛、生川乌、生草乌、吴茱萸、延胡索。方中羌活、独活辛苦温为君药，羌活主要治疗上肢痹痛，而独活主要治疗下焦风湿，两药一上一下，相须为用。生川乌、生草乌，大辛、大热，可以祛下焦之阴，而复上焦之阳，达到温经散寒、祛痹止痛作用。乳香、没药为臣药，为活血化瘀药，且主要成分均为挥发油，均可以外用镇痛。《医学衷中参西录》云：“乳香、没药二药并用为宣通脏腑、流通经络之要药。故凡心胃、胁腹、肢体、关节诸疼痛皆能治之……又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿疼……外用为粉以敷疮疡，能解毒消肿，生肌止疼”[11]。当归、延胡索、炒白芍养血和血，佐以川续断、狗脊、吴茱萸补益肝肾而强壮筋骨，细辛为使药，其外散风寒，内祛阴凝，温通肾气，开通诸穴。配生川乌、生草乌温在里之沉寒。诸药合用，具有温经祛寒、活血通络、消肿止痛之功效，在局部进行外敷，通过药物经皮透入吸收，能够改善膝骨关节炎患者的临床症状，特别是在改善疼痛，提高生活质量方面具有显著优势。

玻璃酸钠是一种常用的关节黏弹性补充剂，主要由葡萄糖醛酸、乙酰氨基己糖交联而成，同时也是关节软骨和滑膜基质的重要成分，在关节腔内具有润滑、减少摩擦的作用，可以避免关节软骨直接碰撞[12]。李安安等[13]通过Meta分析对纳入的31个随机对照试验进行研究发现，关节镜联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎相较于单纯使用关节镜治疗能获得更好的短中期疗效，能更好地控制炎症情况。牛敏等[14]采用双醋瑞因联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎效果良好，能抑制炎症因子释放，缓解膝骨关节炎病理改变，其作用机制可能与降低细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平及下调TLR4/NF-κβ表达有关。

本次研究发现，散寒止痛方外用联合膝关节腔内玻璃酸钠注射法疗效优于单纯运用腔内注射法，用于膝骨关节炎的治疗具有痛苦小、操作简单、作用迅速等特点，患者易接受，疗效显著，可在临床推广应用。