大面积严重烧伤早期切痂植皮的研究进展

摘要：大面积严重烧伤会破坏人体皮肤正常功能，引起全身性炎症反应，增加感染风险，严重者可引起器官衰竭、死亡等，若不及时救治，可威胁患者的生命安全。若患者的血流动力学相对稳定，可以为其进行早期切痂植皮治疗，选择合适的时机和植皮方法改善机体组织功能，提升患者的生存质量，对患者预后也有重要影响。本文总结相关文献，通过早期切痂植皮理念、时机等作如下综述。

关键词：大面积严重烧伤;早期;切痂植皮;时机

【中图分类号】R644 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

前言

大面积严重烧伤主要是指重度烧伤面积超过20%或者烧伤总面积大于50%，该类烧伤会引起患者的全身性反应，如内环境稳态失调、表皮大量体液渗出、全身细菌感染等，若救治不及时，会引起患者死亡[1]。因此，治疗大面积严重烧伤的关键在于减少感染风险、避免液体渗出、改善内环境、促进创面的有效愈合等[2]。早期切痂植皮能够及时去除坏死组织形成的焦痂，避免细菌在焦痂滋生、繁殖、转移，减少毒素扩散和感染发生[3]。现阶段，早期切痂植皮已经逐渐应用大面积严重烧伤患者，对患者生存期延长与预后改善有积极意义[4]。本文通过早期切痂植皮的时机、方法等总结其在大面积严重烧伤应用效果。

1早期切痂植皮理念

以往，临床主要推崇保痂治疗烧伤创面，即让创面保持干燥性，延迟溶痂时间，以方便后期的脱痂分批移植[5]。但全身性感染是引起大面积严重烧伤患者死亡的首要因素，传统保痂治疗容易引起细菌感染，诱发全身性炎症，引起多器官功能衰竭，并不利于患者的预后[6]。患者大面积严重烧伤后的6h，机体已经存在大量细菌，并向皮下组织转移，烧伤仅8h细菌就能侵犯淋巴系统，危害器官功能[7]。因此，对于大面积严重烧伤患者，需尽早进行切痂促使细胞组织尽快修复，避免中性粒细胞损伤内皮细胞，降低感染风险[8]。此外，通过早期切痂，能降低患者的体内胰岛素抵抗，加快新陈代谢，避免机体长期处于高代谢状态，促使机体各器官、组织恢复原有代谢和功能[9]。传统保痂治疗方式为机体渗液-补液-渗液-补液反复循环，而早期切痂植皮是在患者烧伤后的5d之内进行切痂植皮，全面打破传统治疗方式和理念，为大面积严重烧伤患者带来更多益处[10]。

2早期切痂植皮时机

早期切痂植皮是指患者烧伤后的5d内，但具体何时实施切痂植皮手术临床现在仍未有确切结论。一般情况下，大面积烧伤患者出现休克，而在休克期患者的血流动力学并不稳定，此时不可因为趁早而实施早期切痂植皮治疗，对患者并无益处，还会增加手术风险，加重休克。对于休克期患者，临床应先予以补液复苏，并提升患者的血容量，待患者渡过休克期后，再评估其血流动力学，选择合适的切痂植皮时间。当然，若患者在休克期的血流动力学相对稳定，此时进行早期切痂植皮也具有一定的安全性。因为休克期细菌与毒素并未完全进入血液，细胞因子、炎性因子仍未大量释放，通过切痂植皮能够直接阻断瀑布式级联炎症放大反应，避免体液大量渗出，减少痂下水肿，避免细菌大量滋生，在全身性感染预防有重要作用[11]。患者渡过休克期后，其机体各项指标相对稳定，此时进行切痂植皮，不容易增加机体的应激反应，也有利于结痂的大范围切除，属于切痂植皮手术的黄金时机，多数医者更倾向于这一阶段行切痂植皮[12]。

3早期切痂植皮方法类型以及应用效果

修复创面是影响患者生存的关键，而创面的愈合时间则关系患者的预后与转归。随着微粒皮移植技术的不断发展，早期切痂植皮有了新的突破，常見方法包括自体皮（微粒皮）移植+大张异种皮覆盖、自体皮与双亲皮混合移植、自体焦痂回植覆盖自体微粒皮移植、自体脂肪颗粒加微粒皮混合移植、自体皮浆移植、Meek植皮技术、脱细胞真皮基质与自体微粒皮（或大张自体韧厚皮）复合移植等。自体皮（微粒皮）移植+大张异种皮覆盖能利用脱细胞全厚猪皮进行创面修复，其组织相容性较好，且价格低廉、皮源充足、容易保存，在炎症消除方面可发挥重要作用[13]。该方法容易出现异体排斥反应，且异体皮覆盖时间段，容易出现溶脱过早现象。自体皮与双亲皮混合移植方法是利用长条片状的异体皮与自体皮混合修复创面，机体排斥反应较小，植皮成活率较高，对创面也可起到保护作用，后期疤痕增生不明显，能提升美观度。自体焦痂回植覆盖自体微粒皮移植方法会选择完整无感染、深浅筋膜之间的焦痂进行创面修复，取材方法，排斥反应小，手术方法简单，效果较好，但后期会引起较为严重的瘢痕增生，影响美观度。自体脂肪颗粒加微粒皮混合移植是选择自体正常皮肤韧厚皮片与脂肪组织混合涂抹异皮上，进行创面修复的一种方法，其能提升微粒皮的存活率，改善创面和皮肤组织的营养状况，调节患者的免疫功能，远期疗效较好，但后期容易出现瘢痕增生与色素沉着现象[14]。自体皮浆移植主要以人工皮、异种皮或者异体皮作为载体进行创面修复，能节省皮源，手术简单，不容易出现角化层[15]。但该术式对创面基底要求相对较高，而不同部位的皮浆成活率不一，通常真皮浅层、深层等皮浆成活率较高。脱细胞真皮基质与自体微粒皮（或大张自体韧厚皮）复合移植可以将脱细胞真皮基质放在创面上，并将自体刃厚皮制成网状覆盖创面，从而提升移植皮的韧性，提升真皮成分，有利于肉芽、皮肤的修复，瘢痕少，效果理想[16]。Meek植皮技术属于一种新型微型皮片移植术，可以利用专用的植皮道将微型皮岛或者片扩展数倍进行创面修复，疗效显著，但皮源少，临床应用局限[17]。有研究指出[18]，采用Meek植皮技术治疗大面积烧伤患者的愈合优良率为100.00%，显著高于微粒植皮术患者的86.84%，差异显著，也能有效缩短患者的皮片恢复时间。随着细胞培养技术的快速发展，临床逐渐延伸出人工培养自体表皮细胞异种脱细胞真皮基质复合移植方法，其能将异种皮覆盖创面上，待成活后，将异种皮去除，将正常全厚层表皮细胞进行培养覆盖创面，已达到修复自体表皮的目的。该术式具有柔软、耐用等优势，可以抵御感染，防止蛋白质、水分流失，促使自体表皮细胞获得更多营养，有利于创面的愈合[19]。有研究指出[20]，异种脱细胞真皮基质自体皮移植术可以缩短重度烧伤老年患者的创面愈合时间，减少换药次数，降低二次手术几率，而且所植皮的面积占比相对较少，疗效显著。近两年，临床还尝试使用胶原水凝胶复合皮肤进行创面修复，但该技术仍在探索阶段。随着科技的不断发展和大面积烧伤的深入探究，患者可以减少对创面修复的顾虑，相信在不久的未来，完美修复大面积严重烧伤创面可以在临床实施。

结语

总而言之，大面积严重烧伤治疗的重点在于感染预防、创面修复，而早期切痂植皮能减少体液渗出，阻断细菌感染渠道，有利于创面的愈合。早期切痂植皮方式多种多样，临床应针对患者的情况选择更优的方法保证植皮成活率，改善患者愈合。

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作者简介：潘敬威（1985.02.02），男，壮族，广西南宁市邕宁区，主治医师，大学本科，研究方向：普通外科