右美托咪定预防老年患者术后谵妄的研究进展

2022-03-09周锋

中国典型病例大全 2022年4期

摘要：术后谵妄（POD）属于术后出现的急性暂时性精神障碍类的脑综合征，患者主要表现出注意力、情感、思维能力、记忆力、精神状态和睡眠周期障碍。目前，临床用于治疗POD的药物较多，各类药物的疗效不同。右美托咪定是一种有效的α2-肾上腺素受体激动剂，近些年来在临床上越来越多的被应用于POD的预防。本文就右美托咪定预防老年患者POD的相关研究进展进行综述。

关键词：右美托咪定;老年患者;术后谵妄;研究进展

【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

POD是一种急性器质性脑综合征，POD通常发生在手术后3～5天内，典型特征是昼轻夜重。POD患者主要表现为意识内容清晰度降低，无法集中注意力，失眠，言语不连贯并错乱，兴奋烦躁，此外还有明显的幻觉、错觉和妄想，这些情况会严重影响到患者的术后恢复，导致患者住院时间延长、死亡率增加[1]。右美托咪定是一种新型短效的镇静药物，被广泛应用于预防POD[2]。近几年大量研究对右美托咪定预防与治疗POD的临床效果进行探讨分析，发现右美托咪定可通过减少炎症介质和神经内分泌激素的释放，维持颅内血压平衡，减轻缺血性脑损伤，在提高患者术后意识障碍恢复方面具有潜在优点[3]。本文将对右美托咪定对老年人POD预防的研究进展进行综述。

1 POD

1.1老年POD发生的危险因素

POD的发生通常由单个或多因素作用导致，对于老年患者主要有以下几种因素[4，5]：1、高龄：高龄是POD发生的独立危险因素，研究发现，65岁以上的老年患者POD发生率较年轻患者高4～10倍，75岁以上的患者较65～75岁患者高3倍。2、手术[5]：谵妄是老年患者术后常见的并发症，老年人POD发生率为5 %～25 %，而一些高风险手术（心脏手术、髋关节骨折修复术等）的发生率可高达50 %。3、麻醉：抗胆碱能药物、阿片类药物等麻醉药均可能引起POD。抗胆碱能药物可以抑制腺体分泌，但是由于老年人脑内神经递质乙酰胆碱分泌不足，即使极低剂量的抗胆碱能药物也可能引起脑内神经递质紊乱，导致POD的发生。4、术后疼痛：术后疼痛是老年POD发生的独立高危因素，疼痛可引起神经内分泌功能改变，血清皮质醇过度分泌可抑制海马皮层，从而导致谵妄。

1.2临床诊断

由我国李娟等医学工作者结合国内各大医院的实际情况以及人口特点，研究设计出了适用于国内临床治疗的老年谵妄评估量表（即CAM-CR量表），在临床中取得了良好的应用价值。CAM-CR量表评估得分<19分代表患者认知功能无障碍;20～22分代表患者可能存在谵妄;>22分代表患者存在谵妄[6]。

需要注意的是，在诊断POD时须与痴呆、抑郁及其他急性精神疾病综合征相鉴别。POD和痴呆可能同时存在，相比单独存在的痴呆，在痴呆基础上发生的POD患者预后更差，认知功能下降更快，住院时间更长，死亡率增加。抑郁症是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，常伴有相应的认知和行为改变，可以通过病史采集及抑郁评估量表来诊断。研究发现，炎症反应在POD的发生发展中起了重要作用，术前及术后2 d炎性标志物C反应蛋白和老年患者POD的发生率、持续时间、谵妄的严重程度相关，因此C反应蛋白可能有助于预测POD的发生[7]。

2 右美托咪定预防老年患者POD

2.1 作用机制

近年来许多临床研究认为右美托咪定在预防和治疗患者POD方面有显著特长，在提高患者术后意识障碍恢复方面具有潜在优点[8]。右美托咪定是一种新型短效的镇静药物，可以激动肾上腺素能受体尤其是对α2受体有高度的选择性[9]，可以使患者产生近似自然睡眠的状态，还可以与脊髓和脊髓上或者其外周的α2受体结合产生镇痛效應，有效减少去甲肾上腺素能量的分解，降低人体本能的应激能力，起到良好的抗焦虑目的[10]。右美托咪定结合γ-氨基丁酸受体的能力较低，这使其既能保持良好的镇静、镇痛作用，同时又降低了引起患者认知功能障碍的副作用[11]。研究发现，脑缺氧时中枢神经细胞会产生炎症反应，而右美托咪定可以抑制这种炎症反应，降低神经细胞的损害，维护脑细胞正常的生理功能[12]。右美托咪定产生镇静作用时极少对呼吸产生影响[13]，有效避免了由于呼吸抑制使中枢神经系统缺氧导致POD的发生。研究表明抗胆碱能药物与POD的发生有很大关系[14]，而右美托咪定的药理没有抗胆碱能作用，却反而有轻微的胆碱能效应，继而产生一定的防治POD的作用。另外右美托咪定有一定的亲和力和很强的药物作用，能有效地防止患者出现呼吸受限情况，可作为麻醉药物的辅助药物，临床效果较佳[15]。

2.2不同剂量右美托咪定对谵妄的影响

研究发现不同剂量右美托咪定可对POD的防治产生不同的影响。有学者通过给予全髋关节置换术老年患者不同剂量右美托咪定，探讨其发生谵妄风险[16]，A组给予负荷剂量同等体积0.9%氯化钠溶液输注，B组给予右美托咪定负荷剂量输注1.0μg/kg，不给予维持剂量输注;C组、D组、E组在右美托咪定负荷剂量输注1.0μg/kg基础上，分别给予0.3、0.5、0.7μg/（kg·h）维持剂量输注。结果显示，B组、C组、D组、E组谵妄发生率均显著低于A组，进一步证实，右美托咪定在减轻术后认知功能损伤及预防谵妄发生方面具有优势。另有学者对不同剂量右美托咪定对老年髋关节骨折患者POD的影响进行探讨[17]，A组持续麻醉静脉泵注0.7μg/（kg×h）的右美托咪定，B组持续麻醉静脉泵注0.33μg/（kg×h）的右美托咪定，C组给予等容量的0.9%生理盐水。结果显示，B组应激反应小于A组、C组，认知功能改善最佳，且B组POD发生率最低，提示但0.33 μg/（kg×h）剂量的右美托咪定应激反应更小，更利于术后认知功能恢复，控制POD风险。还有学者研究发现[18]，采用静脉注入右美托咪定的患者POD发生率为6.67 %，明显低于给予生理盐水患者的26.67 %。

3 右美托咪定的不良反应

虽然右美托咪定在临床应用中有很多可取之处，但研究过程中发现其也会有副反应发生。右美托咪定在使用时其不良反应当中发生率最高的分别是：低血压、高血压、心率过缓、口齿干涩等[18]，且不同剂量的右美托咪定对患者的不良反应也有所不同[19]。在实际的临床使用过程中医护人员需密切关注患者的血压、心率等，还需依据患者不同个体差异之间的情况来使用最佳用药剂。建议应由较低的剂量开始输注，从而在镇痛、镇静的同时最大限度地规避右美托咪定的心血管不良反应，另一方面也要严密监测患者，防止镇静不足或过度镇静的情况发生[20]。

4 结束语

POD严重影响了患者的术后恢复，临床亟待找到防治方法。右美托咪定作为一种新型的镇静药物，用于术中、术后患者的短期镇静，在防治POD方面的潜在作用也正被逐渐认识，其在临床运用中具有良好前景。右美托咪定虽然在临床治疗当中具有各方面的优势与特点，但还是需要加强研究，进一步根据个体患者情况使用药物。通过不断的临床研究发现其优势，规避右美托咪定使用时所出现的不良反应情况，这将是未来临床科研学者的新研究方向。

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