肺康复训练联合无创通气对COPD-OSAHS重叠综合征患者治疗效果研究

钟英豪 陈秀珍 梁红卫

[摘要] 目的 探討肺康复训练联合BiPAP模式通气对慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）重叠综合征患者的临床疗效。 方法 选择2019年3月至2020年3月广东省江门市人民医院收治的COPD-OSAHS重叠综合征患者101例，按随机化原则分为治疗组51例和对照组50例，所有患者均予呼吸操肺康复治疗及呼吸科常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用BiPAP无创通气，疗程半年。治疗结束后对患者治疗前后及组间进行比较，比较患者血气分析、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、肺功能、MMRC评分、CAT评分及生活质量评分。 结果 治疗组患者PaCO2、睡眠AHI指数、mMRC评分、CAT评分、圣乔治呼吸问卷评分（SGRQ）均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者PaO2、PaO2/FiO2、FEV1均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 肺康复训练联合无创呼吸机BiPAP模式通气治疗可以改善患者通气状况，减少二氧化碳潴留，降低AHI指数，提高生存质量，减少急性加重发作次数，值得临床推荐。

[关键词] 肺康复;无创通气;重叠综合征;圣乔治呼吸问卷评分

[中图分类号] R563.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0041-04

Study on the effect of pulmonary rehabilitation training combined with non-invasive ventilation on patients with COPD-OSAHS overlap syndrome

ZHONG Yinghao   CHEN Xiuzhen   LIANG Hongwei

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province， Jiangmen   529000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of pulmonary rehabilitation training combined with BiPAP ventilation on patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） overlap syndrome. Methods A total of 101 patients with COPD-OSAHS overlap syndrome admitted to the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province from March 2019 to March 2020 were selected and divided into the treatment group of 51 cases and the control group of 50 cases according to the principle of randomization. All patients were treated with pulmonary rehabilitation of respiratory exercises and routine therapy in respiratory department. The treatment group was additionally given BiPAP non-invasive ventilation on the basis of the control group′s treatment， which continued for half a year. Upon the ending of the treatment， the comparison before and after treatment and the comparison between groups were conducted， and the blood gas analysis， sleep apnea hypopnea index （AHI）， lung function， MMRC score， CAT score and quality of life score were compared. Results The PaCO2， sleep AHI index， mMRC score， CAT score， and Saint George's Respiratory Questionnaire （SGRQ） score in the treatment group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The PaO2， PaO2/FiO2， FEV1 in the treatment group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation training combined with BiPAP ventilation therapy by non-invasive ventilator can improve patient′s ventilation，reduce CO2 retention， lower AHI index， increase quality of life， and decrease the number of acute exacerbations. It is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Pulmonary rehabilitation; Non-invasive ventilation; Overlap syndrome; Saint George′s Respiratory Questionnaire score

王辰院士在《柳叶刀》杂志的研究报道[1]，我国国民由于吸烟率高，20岁以上慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率达8.6%、40岁以上13.7%、60岁以上则高达27.0%。对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）由于重视率低，国内的流行病调查少，全球发病率约为4.2%[2]。COPD与OSAHS均为临床常见疾病，且互为加重，二者均具有发病率、致残率和病死率高的特点。同时患有COPD与OSAHS称为重叠综合征（overlap syndrome，OS）。一项回顾性分析发现[3]，COPD患者中OS的发病率达7.6%～55.7%;在OSAHS患者中，OS的發病率为 2.9%～65.9%。二者的根本问题均是气道问题，因此期望通过呼吸操肺康复锻炼联合双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）模式无创通气治疗可以在肺康复锻炼的同时改善夜间气道状况，分析联合治疗的效果及副作用，为临床提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年3月广东省江门市人民医院呼吸与危重症医学科收治的COPD-OSAHS重叠综合征患者101例，COPD诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2021年修订版）》[4]，OSAHS《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版·2018）》内容[5]。需同时符合COPD及OSAHS诊断标准方可入选。其中治疗组51例，对照组50例，均按随机化原则进行分组。

治疗组轻度阻塞性通气功能障碍15例，中度15例，重度21例;轻度OSAHS 15例，中度22例，重度14例。对照组轻度阻塞性通气功能障碍16例，中度14例，重度20例;轻度OSAHS 15例，中度19例，重度16例。治疗组男36例，女15例;年龄44～81岁，平均（67.16±6.58）岁;合并有高血压15例，冠心病8例，糖尿病6例;家族史COPD4例，OSAHS3例。对照组男35例，女15例;年龄46～80岁，平均（66.37±6.81）岁，合并有高血压14例，冠心病7例，糖尿病7例;家族史COPD3例，OSAHS4例。两组患者在年龄、性别、家族史、合并症、病情轻重等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①经医院医学伦理委员会审议，患者及家属均知情同意入组本研究，签署知情同意书;②一般状况可，生命体征稳定，无其他重大疾病;③无面部畸型，能应用BiPAP无创通气，并理解、学习肺康复治疗，坚持至全程结束;④能清晰回答所有问卷，完成评估。排除标准：①病情危重，极度衰竭，危及生命者;②有BiPAP治疗禁忌：如有肺大泡、面部畸型、痰多、自主意识差、呼吸微弱等不适合BiPAP无创通气治疗者;③不能配合检查、问卷、评估、康复训练者;④中途自动退出者。

1.2 方法

1.2.1 肺康复治疗  每日早晨9：00及下午3：00各做一次。①缩唇呼吸：鼻子吸气，嘴唇呈吹哨状缓慢呼气，吸呼比1∶2，全程10 min。②腹式呼吸：取舒适半卧位，平静呼吸，在吸气时鼓腹，呼气时缩腹，两手一手置于胸部，一手置于腹部配合呼吸动作，呼吸频率6～8次/min，全程同样10 min。③伸肘屈膝运动：平卧床边，双手伸直然后屈曲，屈曲时尽量靠近肩关节，每组动作做10次为1组;一侧膝关节屈曲，另一侧小腿沿床边下垂，做伸屈动作，左右交替，10次为1组。共20 min。④下床运动：在舒适的状态下沿床边站立，稳定后做原地踏步，双手摆动，摆动幅度大于45°，共20 min。

1.2.2 BiPAP无创通气  参数设置频率为12～18次/min，模式为ST-T模式，压力：EPAP 0.39～0.78 kPa之间，IPAP 0.98～2.94 kPa之间，从小压力开始直至达到患者适应的最佳压力后维持[6]。

1.3观察指标及评价标准

所有指标观察时间段均在6个月。入选后治疗前首次评估，6个月后再次评估，比较组间及治疗前后疗效。治疗前后行多导睡眠监测检查，记录AHI评分。血气分析观察指标为氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）和二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），并观察氧合指数（oxygenation index，PaO2/FiO2）指标。肺功能观察指标为第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）。英国改良版的呼吸困难评分（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）[7]和CAT评分量表（COPD assessment test，CAT）[8]对治疗前后进行评估。生活质量评分采用圣乔治呼吸问卷评分（St. George's Respiratory Questionnaire Score，SGRQ）[9]，SGRQSGRQ 的计算方法采用加权平均法，即每一个问题根据以往的调查研究、经验和统计学处理得出不同的系数，称为权重（weights），对生活质量的影响越大，权重越高，分值越高，三个部分分别得出其分值，经过处理得出最后分值，波动0～100分，对生活完全无影响是 0 分，对生活极度影响是 100 分。问卷评分包含呼吸道症状评估、患者活动情况、受疾病影响等方面，并进行总评。问卷包括 50道问题，可划分为三部分并计算出四个分数：症状评分（咳嗽、咳痰、喘息发作等）、活动评分（穿衣、走动、走楼梯、爬坡等）、影响评分（睡眠、疲惫、 烦恼、害怕等）和总分。患者问卷完成后，由专业医师将其回答的问题输入软件，直接得出三部分的分数及总分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.1统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AHI指数和FEV1比较

两组患者入院时AHI指数均较高，6个月后随访复查发现，治疗组AHI指数较入院时明显下降，而对照组组内比较无明显差异。治疗组AHI指数6个月后较入院时明显降低，且治疗组AHI指数明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而治疗组FEV1 6个月后较入院时明显升高，且治疗组FEV1明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者血气分析指标比较

入院时，两组患者的血氧低，二氧化碳潴留。经6个月的治疗，两组患者的PaO2得以提升，PaCO2排出后下降，PaO2/FiO2得以提升。6个月后治疗组PaO2、PaO2/FiO2均较入院时升高，PaCO2均较入院时下降，治疗组组内及组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组mMRC评分和CAT评分比较

治疗组mMRC评分和CAT评分6个月后较入院时明显降低（P<0.05），且治疗组mMRC评分和CAT评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者SGRQ问卷评分比较

治疗组SGRQ问卷评分6个月后较入院时明显降低（P<0.05），且治疗组SGRQ问卷评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

COPD患者平均每年急性加重0.5～2.5次，伴随肺功能下降，乳酸堆积，骨骼肌功能下降，活动能力丧失等，需要反复应用抗生素、支气管扩张药物、祛痰、激素等药物。其本质为气道的慢性阻塞[10]。OSAHS夜间出现的反复慢性间歇低氧，同样本质为气道阻塞[11]。大量研究和数据表明，中国人群的COPD和OSAHS发病具有明显相关性[12]。肺康复联合BiPAP无创通气治疗可以在保证患者运动支持的状态下充分打开患者气道，改善通气。

OS机体除了由于长期慢性气道阻塞而出现的低氧血症外，夜间还表现出反复的缺氧-复氧交替出现的OSAHS症状。患者夜间缺氧现象比一般OSAHS患者更加明显[13]，而右心负荷更大，也比一般COPD患者更易出现肺动脉高压、肺心病[14]。OS患者既具有慢性气道炎症，也可有氧化应激反应。在低氧条件下，机体分泌出大量血管活性物质，其中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）、内皮细胞的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白细胞介素（interleukin，IL）等都会直接或间接造成血管内皮损伤[15]。无创通气治疗可以下调炎症因子的表达，改善血管状况[16-17]。

肺康复是一种根椐个体化为原则，通过教育和训练使COPD患者得到适当的运动及改变行为模式，利于控制疾病发展。其同时也涉及了心理、康复、呼吸等多学科[18-19]。而OS患者更需要这种训练以達到康复的目的。本研究观察到部分患者并不能坚持这种运动，原因包括天气寒冷时不愿意运动、运动量大时容易引起气喘、会有神经肌肉拉伤、不相信这种肺康复运动有效等原因。需要医者为患者制订个体化的运动量及运动策略，使患者更愿意去配合，当患者感受到运动带来的利益时，会更有动力去进行肺康复治疗。近年，有更多的肺康复运动项目研究获得了很好的效果，包括水下运动、下坡运动、全身震动式运动、远程教育模式及连续数据跟踪等技术[20]。这些新技术在全国范围得到了深入开展。而BiPAP无创通气是经典的治疗COPD所致呼吸衰竭的方案，OS患者更是适用[21]。本研究观察到白天进行肺康复，晚上进行BiPAP无创通气并不会相互抵触。BiPAP无创通气主要作用是缓解呼吸肌疲劳，改善通气。对于COPD的阻塞性通气功能障碍，BiPAP呼吸机可以在患者吸气时迅速给气，及时供氧，在患者呼气时给予一个气道正压使气道依然保持开放。而OS患者存在COPD和OSAHS双重问题，在呼气时会有气道塌陷，堵塞上呼吸道。BiPAP呼吸机的呼气正压可以减少这种气道塌陷，保持呼吸道通畅;同时也具有刺激上气道压力感受器，增加气道括约肌张力的作用，使气道更加开放[22]。本研究结果显示，6个月治疗后AHI指数明显下降，证明长期夜间BiPAP无创通气可保持OS的气道结构完整，有利于通气。

综上所述，6个月的肺康复联合BiPAP无创通气治疗对患者的肺功能指标及生活质量有较大影响。患者的呼吸道症状缓解，而活动能力在康复运动及呼吸机通气下有所增加。最重要的是观察到某些重症患者在治疗的帮助下由端坐呼吸，气喘不能缓解到可以自行穿衣，适度活动。因此，可以认为肺康复联合BiPAP无创通气治疗是一种临床有效的OS治疗方法而推广应用。

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（收稿日期：2021-06-08）

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