经鼻高流量氧疗在合并共病的老年急性呼吸衰竭病人中的应用价值

2022-03-08高明昕孟祥玲张志辉李白吴曙华

实用老年医学 2022年2期

高明昕孟祥玲张志辉李白吴曙华

氧疗是临床上治疗呼吸衰竭的常规方法，包括有创机械通气(invasive mechanical ventilation, IMV)和无创机械通气(non-invasive ventilation, NIV)[1]。IMV往往需要开放人工气道，容易破坏机体防御屏障，增加感染风险和呼吸机相关性损伤[2]；NIV虽然可以通过提供持续的呼气末正压(PEEP)，促进气体交换、减少呼吸做功，但易引起腹胀、面部压伤等不良后果[3]。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal insufflation, HFNI)是一种将加温加湿后的高流量氧气持续注入鼻孔的呼吸支持方式，拥有更舒适的耐受性，可以冲出上呼吸道CO2，减少无效腔，防止肺不张，复张已经陷闭的肺泡[4]。

临床上呼吸衰竭多见于老年人，老年病人自身机能下降，伴增龄相关性衰弱，往往多种慢性病共存，成为呼吸功能不全的高危人群[5]。在呼吸衰竭治疗上，不仅仅要关注疾病本身，也要考虑到老年共病对治疗效果的影响。因此本研究对HFNI在合并共病的老年急性呼吸衰竭病人中的疗效进行分析，期待为临床治疗提供更多、更优的选择，为病人提供更易接受的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究纳入2019年1～12月期间，收治于苏州大学附属第二医院老年病科的合并共病的老年急性呼吸衰竭病人共70例。随机分成35例接受HFNI治疗的试验组和35例接受NIV治疗的对照组。所有病人均采集桡动脉或股动脉的动脉血进行血气分析，并给予常规治疗。本研究已获得苏州大学附属第二医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)合并≥2种基础疾病(包括高血压、糖尿病、关节疾病、白内障、听力障碍、血脂异常、冠心病、卒中、肾脏疾病、胃肠道疾病、肺部疾病、肝脏疾病和癌症等)；(3)PaO2<60 mmHg、SpO2<92%或氧合指数(OI)<300 mmHg(面罩吸氧)。

排除标准：(1)主要结局指标缺失；(2)各种慢性疾病终末期；(3)病人或家属不同意应用NIV或HFNI治疗；(4)患方中途放弃或终止治疗、自动出院或者转院；(5)发生重大疾病，如器官功能损伤，脓毒血症等。

终止试验及气管插管标准：主要标准：(1)呼吸或心脏骤停；(2)危及生命的血流动力学不稳定。次要标准：(1)pH<7.20；(2)PaCO2进行性增高，引起嗜睡或昏迷等神志改变；(3)顽固性低氧血症；(4)呼吸频率(RR)>35次/min；(5)痰液黏稠，无法咳出；(6)氧疗2 h后呼吸困难、皮肤紫绀等缺氧症状无好转，甚至恶化；(7)呼吸系统以外的器官衰竭；(8)不耐受HFNI或NIV。满足一个主要标准或2个次要标准需气管插管。

1.3 治疗方法试验组病人初始参数为：温度：37 ℃，湿度：100%，流量：35 L/min，氧浓度(FiO2)：30%；维持SpO2>92%，治疗时间≥48 h。对照组病人初始参数为：SIMV模式，FiO2：30%，PEEP：5 cmH2O。每日治疗连续维持≥8 h，根据SpO2，调整FiO2，治疗时间≥48 h。分别于治疗后2、6、24、48 h等时间点，取动脉血进行血气分析。

1.4 观察指标收集2组病人一般人口学特征资料、入院诊断、合并基础疾病、急性呼吸功能衰竭的病因和APACHEⅡ评分等，比较治疗前后2组病人的生命指标[RR、心率(HR)、平均动脉压(MAP)及生化功能等]、血气分析指标[pH、PaO2、PaCO2、SpO2、OI、ROX 指数(OI/RR)]、Borg呼吸困难评分、呼吸机耐受度评分、痰液黏稠度评分，治疗12、24和48 h时呼吸困难程度、舒适度、咳痰等的改善情况，以及2组病人主要终点指标(平均住院时间、治疗失败率及90 d内死亡率)。

2 结果

2.1 2组病人的临床基线资料比较 2组病人年龄、性别、合并基础疾病、入院病因等差异均无统计学意义，治疗前pH、PaO2、PaCO2、OI、SpO2、呼吸指数(RI)、APACHEⅡ评分、RR、HR、Borg呼吸困难评分、痰液黏稠度、呼吸机耐受度、ROX指数及生化指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 治疗后2组咳痰、舒适度及呼吸困难评分比较治疗后12、24、48 h，试验组较对照组在呼吸机耐受度、痰液黏稠度、呼吸困难等有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组咳痰、舒适度及呼吸困难评分比较分，n=35)

2.3 2组治疗失败率、死亡率和平均住院时间比较与对照组病人比较，试验组病人平均住院时间较短(P<0.05)，死亡率和治疗失败率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组死亡率、治疗失败率和平均住院时间比较(n=35)

2.4 2组病人治疗前后的氧合指标比较与治疗前比较，治疗后2组病人的pH和PaCO2有下降趋势；PaO2、ROX指数、OI等有上升趋势(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

图1 2组治疗前后的血气分析结果

3 讨论

HFNI是近十年来逐渐成熟的一种呼吸支持手段，在舒适度、痰液黏稠度和装置移除次数等方面较临床常用的呼吸支持方式具有优势[6]。目前，一些研究试图评估HFNI在急性呼吸衰竭病人中的疗效，在改善急性呼吸衰竭病人的预后上，HFNI是否优于其他治疗方式，如NIV、传统氧疗方案(COT)，意见并不统一。Kumar等[7]进行的研究包括7项试验(n=1699)，发现与COT或NIV相比，HFNI改善了氧合的效果，但预后无明显差异。Brainard等[8]综合了9个试验的数据(n=2507)，将HFNI与其他形式的呼吸支持方式相比，发现在插管率与死亡率方面差异没有统计学意义。

目前HFNI已经在急诊科和ICU广泛应用于成人急性呼吸衰竭。但是，HFNI对合并共病的老年急性呼吸衰竭病人的疗效尚无定论。本研究结果显示，HFNI与NIV均可改善合并共病的老年急性呼吸衰竭病人的氧合，HFNI可以达到NIV的治疗效果，而且病人平均住院时间更短，但治疗失败率和死亡率差异无统计学意义。临床上，病人拒绝使用NIV往往与其舒适性不佳有关，本研究发现治疗12、24、48 h后，试验组病人舒适度均较对照组明显提高，且病人痰液黏稠度、呼吸困难等症状均有明显改善。HFNI有利于病人痰液的排出，减少病人呼吸困难等不适。

本研究存在部分不足，纳入病人中PaCO2平均值较低，考虑Ⅱ型呼吸衰竭较轻，与老年医学科收治病人较ICU、呼吸科重症监护室(RICU)病人病情较轻有关，也可能与纳入病例数量较少有关。本课题组将重点关注HFNI在老年病人呼吸衰竭中的应用，学科也在逐渐向老年重症发展，后续会加大研究样本量，覆盖更多人群。