超声引导下微波消融术治疗下肢静脉曲张的研究进展

郭洁 姚志勇

静脉曲张是由于长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等原因，使得静脉瓣膜承受过度压力，不能紧密关闭而导致的。病人主要表现为下肢浅静脉的扩张、迂曲，同时伴有下肢的沉重、乏力感，足靴区皮肤色素沉着，皮下脂质的硬化或溃疡形成等。叶志东等[1]研究表明我国下肢静脉曲张男女患病率无明显差异。目前治疗下肢静脉曲张依旧是以大隐静脉高位结扎与曲张静脉剥脱术为主，但是外科手术具有创伤大、并发症较多、术后恢复慢、疤痕不美观等缺点。20世纪90年代开始，腔内热消融闭合术在国外开始应用，随着微创理念的深入，国内也逐步采用射频消融技术治疗下肢静脉曲张[2]。微波消融术与射频消融术同属于热消融技术。本文总结超声引导下微波消融术治疗下肢静脉曲张的文献并对其应用进行综述。

1 下肢浅静脉的解剖

下肢浅静脉由大隐静脉、小隐静脉及其交通支组成。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。

2 下肢静脉曲张的临床CEAP分型

C0级：病人有下肢静脉功能不全的临床表现但没有明确的体征；C1级：下肢毛细血管及冠状静脉扩张形成网状静脉丛；C2级：下肢浅表静脉持久性曲张；C3级：下肢水肿；C4级：下肢皮肤的改变，其中包括色素沉着、湿疹、脂质硬皮症、白色萎缩；C5级：下肢内踝及足靴区皮肤好发的静脉性溃疡已经愈合；C6级：下肢内踝及足靴区皮肤活动性静脉性溃疡。

3 下肢静脉曲张的治疗方案

下肢静脉曲张的治疗分为非手术治疗、手术治疗及其他治疗方法。非手术治疗主要是针对CEAP分型中的C0及C1级病人[3]，是指运用物理方法，如医用压力袜、压力绷带等对曲张静脉进行压迫, 延缓整个疾病的发展进程, 从而改善主要临床症状[4]。但是运用非手术的治疗方法的关键问题在于只能缓解，无法根治疾病。以大隐静脉高位结扎剥脱术为代表的手术治疗方法现仍是治疗下肢静脉曲张的首选治疗方法，通过对大隐静脉主干及其分支的结扎、离断、抽剥等处理，阻断深静脉血液向浅静脉返流，达到治疗下肢静脉曲张的目的[5]。随着技术的进步，代替了传统手术的腔内微创治疗术逐步兴起、发展。目前国内腔内微创手术主要有腔内射频消融术、腔内微波消融术、激光闭合术、腔内化学消融、微泡沫硬化剂注射疗法、透光动力静脉切除术和胶闭塞[6]。

4 微波消融术的作用原理

微波是一种介于红外线和无线电波之间的高频电磁波，其频率为900～2450 MHz[7]。微波消融术利用微波对组织的热凝固效应，将所释放的热量作用于静脉壁，损伤静脉壁结构，使静脉壁纤维化，静脉管腔闭塞，从而达到治疗下肢静脉曲张的目的[8]。注射肿胀隔离液，是微波消融术的关键步骤之一。使用肿胀隔离液的主要目的是麻醉和保护周围组织，减轻病人疼痛，防止热量损伤血管周围组织[9-10]，同时压闭静脉管壁，排空血液，防止血栓的形成。

5 微波消融术的临床应用

5.1 微波消融的适应证及禁忌证[11-12]适应证：(1)大隐静脉及小隐静脉的主干扩张；(2)大隐静脉分支扩张、大隐静脉及小隐静脉交通支功能不全；(3)其他下肢浅静脉的穿通支功能不全。禁忌证又分为绝对禁忌证及相对禁忌证。绝对禁忌证：(1)同时合并有下肢深静脉血栓形成；(2)下肢浅静脉内急性血栓形成；(3)凝血功能障碍；(4)严重肝功能异常；(5)妊娠期及哺乳期；(6)全身情况不能耐受手术。相对禁忌证：(1)静脉直径<2 mm或者>15 mm；(2)曾有血栓性浅静脉炎病史进而导致浅静脉部分梗阻；(3)大隐静脉异常扭曲；(4)浅静脉位置表浅或者隐股静脉交界处形成瘤样扩张。

5.2 临床手术操作要点 在明确诊断，排除手术禁忌证的前提下，术前对患肢进行常规血管彩超，同时在超声定位下对病人大隐静脉主干、曲张静脉走行及大隐静脉交汇处进行标记。术中，病人平卧位，常规消毒铺巾。于患肢膝内侧行局部麻醉，在超声引导下穿刺针进入大隐静脉，随后置入血管鞘，将消融电极送至大隐静脉内，电极头距大隐静脉根部约20 mm。然后由下至上注入肿胀隔离液共约350 mL后，启动消融仪，功率一般为55～60 W，以10 mm为1段，前40 mm每段消融10 s，后每段消融5 s，消融至穿刺点拔出消融电极及血管鞘。术毕缠绕弹力绷带，进行加压包扎，而后穿戴弹力袜约8周。消融仪功率的选择与消融时间的长短主要取决于患肢大隐静脉具体情况。

5.3 微波消融的预后 卢裕等[13]微波消融治疗下肢大隐静脉曲张的临床研究表明，超声引导下微波消融治疗下肢静脉曲张相对于传统手术具有更好的近期疗效，具有微创、小切口、无需剥离大隐静脉主干、术后恢复快、腿部无疤痕、不影响美观等优点，是手术治疗下肢静脉曲张的改进和提高，其在显著缩短手术时间和术后康复的同时，也降低了术后并发症的发生。

5.4 微波消融术的并发症 术中操作不当或者术后压迫不规范，可能会导致如下并发症[14]：(1)下肢深静脉血栓；(2)皮下血肿；(3)周围组织热损伤或皮肤烧伤；(4)静脉炎；(5)神经损伤。

5.5 微波消融术的优缺点 超声引导下微波消融术治疗下肢静脉曲张的优点：(1)微创，术中时间短，术中出血量少，术后恢复时间快；(2)有效减少术后发生皮下淤血、隐神经损伤、浅静脉炎等并发症的风险[15]；(3)弧状发射的微波信号可以对整个静脉血管壁全层造成较为均匀的热灼伤,使血管壁呈碳化状态,进而导致其完全失活,不易形成移动性血栓[16]。虽然微波消融术是微创且可以达到根治下肢静脉曲张的目的，但仍有许多不足：(1)消融导管的直径可选择性小且可弯曲程度有限，若患肢静脉情况无法满足消融导管的要求，则无法进行微波消融手术；(2)消融导管属于高值器材，并且为一次性耗材，在临床上相对于传统手术推广较难；(3)当静脉管腔内径>10 mm时，采用微波消融术难以使静脉完全闭合，可能会导致术后复发甚至血栓的形成[17]。

综上所述，下肢静脉曲张作为血管外科的常见病种，大隐静脉高位结扎剥脱术仍是我国治疗的首选方法。但随着科技的进步，医疗水平的发展，越来越多的病人会选择微创治疗。不同于已经相对成熟的射频消融治疗，微波消融术的开展还不够广泛，技术尚不成熟，对于治疗效果及长远期并发症等相关问题，仍需大量长期的临床数据来证明。同时，希望未来可以逐步开展微波消融联合其他技术共同治疗下肢静脉曲张。此外，如何降低微波消融耗材成本和提高效益，也是下一步需要解决的问题。