多学科综合治疗老年股骨颈骨折合并慢性肾功能衰竭的临床观察

郑宏瑞 范磊 何斌 秦虎 沈亚骏 王云华

成人骨折中股骨颈骨折占比达3.6%[1-2]，主要与骨质疏松导致的骨量下降密切相关。慢性肾功能衰竭(肾衰)是各种慢性肾脏疾病持续发展到晚期的共同结果，以水电解质及酸碱平衡失调、代谢物潴留、多器官系统功能障碍等为表现的一组临床综合征[3]。肾相关性骨骼病变类型有低转化性、高转化性和混合性，会出现严重的骨质疏松、骨软化、骨再生不良和自发性骨折，所以慢性肾衰的病人容易出现股骨颈骨折[2,4-5]。有文献报道称与慢性肾衰相关的髋部骨折病人约有1/3在手术后1年内死亡，约75%的死亡与合并症有关[6-7]。因此，合并慢性肾衰的髋部骨折危险度高、预后欠佳。研究表明，多学科综合治疗(MDT)应用于髋关节骨折合并基础疾病的高龄病人可明显提高手术率及临床疗效[7]。因此，本研究收集了南京医科大学第二附属医院2017年2月至2020年12月治疗的老年股骨颈骨折合并慢性肾衰的44例病人，探讨MDT模式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集南京医科大学第二附属医院2017年2月至2020年12月老年股骨颈骨折合并肾衰病人44例，年龄62～91岁，平均(76.32±8.42)岁，随机分为传统治疗组和MDT组。其中MDT组24例，男8例，女16例，平均年龄(79.00±8.13)岁，采用MDT治疗；传统治疗组20例，其中男4例，女16例，平均年龄(73.10±7.77)岁，采用传统模式治疗。2组病人在性别、年龄、肌酐水平等方面差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：(1)影像学诊断为新鲜且为非开放性股骨颈骨折；(2)年龄≥60岁，能有效沟通，且配合治疗；(3)肾衰；(4)无肿瘤、病理性骨折。

排除标准：(1)存在明显的手术禁忌证；(2)多发性(损伤)骨折；(3)除肾衰外，患有其他严重脏器功能异常。

1.2 术前准备

1.2.1 MDT组:应用MDT模式，从病人入院开始即进入绿色通道，快速完成相关检查，骨科、麻醉科、老年科、肾内科等学科开始介入，MDT团队立即对病人专科病情及全身情况进行系统性评定，相关科室会诊讨论，综合制定个体化的治疗干预方案，及时纠正肾衰引起的水电解质紊乱、贫血等问题，若是出现尿毒症请肾内科血透中心进行床边透析治疗，透析后于手术前一天复查凝血功能。同时评估病人手术风险，排除具有手术禁忌证者，指导围手术期准备，48 h内尽量让病人进行手术治疗，若因事故纠纷、节假日手术安全等问题最多不超过72 h进行手术治疗并制定出术后方案。

若病人状态难以耐受手术治疗，由MDT团队指导病人在床上进行康复训练，防止因长期卧床而导致相关并发症发生。

1.2.2 传统治疗组:采用常规围手术期会诊和指导。住院后由专科医生诊治，检查项目与MDT组相同，不同的是，传统治疗组的术前检查项目预约的时间分散，导致病人多次搬动。待检查结果出来后，再请相关科室会诊，因各科会诊医生会诊时间不同，需骨科医师独立综合各科室的会诊意见来拟定治疗方案，调整用药，待病人全身状态平稳后，再次行全院会诊进行术前评估。

1.3 手术方法 根据病人意愿、全身情况及凝血功能等指标综合评估来决定麻醉方式(连续硬膜外麻醉或全身麻醉)，其中采取连续硬膜外麻醉的病人，MDT组在常规麻醉前行神经阻滞麻醉，传统治疗组则在常规术前访视评估后给予麻醉。手术方式为人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。2组均由相同手术团队进行手术。

1.4 术后处理 2组病人均术后复查血常规、肝肾功能，监测生命体征及精神状况，同时预防性使用抗生素3 d，术后第1天收集创面分泌物化验培养，并定期换药。2组均常规应用抗凝药物，合并骨质疏松病人给予抗骨质疏松治疗，并在肾内科的指导下针对慢性肾衰进行治疗，2组均在术后第1天、出院前及术后1、3、6、12个月进行功能检查及影像学复查。

MDT组术后即由MDT团队评估并共同商讨调整病人术后全身状态，根据病人术中情况进行治疗。术后监测肾功能和电解质，严格控制液体量，防止水和电解质紊乱，保护肾功能。根据病人血红蛋白、白蛋白、电解质、尿量、肾小球滤过率等评估肾脏功能，所有有透析指征的病人均进行术前透析，对于非糖尿病肾病病人，在肾小球滤过率<10 mL/min且合并有明显尿毒症症状和体征，则应进行术后床边透析治疗[8]；对于糖尿病肾病病人，其透析指征可以放宽，在肾小球滤过率<15 mL/min时即安排床边透析治疗。接受术后透析病人仍需积极纠正肾性高血压、肾性贫血等，如有需要，可根据病人情况进行成分输血或补充白蛋白。进行床边透析治疗的病人，加强病房护理，注意保护透析通道，防止局部血肿和感染[6]。术后第1天由MDT团队中的康复科及骨科医师对病人进行评估并指导功能康复锻炼。在出院前再次由MDT团队综合评估病人全身情况，进行个体化术后康复指导，并指导病人家属协助术后护理及康复训练。

传统治疗组病人术后则由骨科医生及护理人员根据临床经验及病人心电监测数据、化验及检查结果、病史查体等评估病人情况，同时联系肾内科评估肾功能并采取措施治疗肾衰，必要时行床边透析治疗。常规由骨科医生指导功能康复锻炼，在出现相关病情变化时，联系相关科室会诊协助诊治，调整治疗方案。出院前根据健康宣教手册由主治医生对病人进行健康宣教。

1.5 观察指标 所有手术病人随访至2021年6月。2组疗效参照Harris评分进行评估，同时比较2组的手术率。记录并比较2组手术病人的术前等待时间及住院总天数、术后肾功能恶化发生率(主要包括肾衰加重为尿毒症、术后电解质紊乱等)、骨折早中期(骨折后6个月)并发症发生率(其中严重并发症主要包括肺部感染、褥疮、术后谵妄、心脑血管意外、下肢深静脉血栓、假体松动下沉、假体脱位、假体周围骨折等)。

2 结果

2.1 手术率比较 传统治疗组病人手术率为30.0%(6/20)，低于MDT组的83.3%(20/24)，差异有统计学意义(χ2=12.8，P<0.05)。2组手术病人均手术顺利，平均随访(18.8±9.8)个月。

2.2 2组手术病人的术前等待时间及住院总天数比较 传统治疗组病人术前等待时间、住院总天数长于MDT组病人(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术病人术前等待时间及住院总天数比较

2.3 术后6个月髋关节功能比较 髋关节功能评估采用Harris功能评分，90分及以上评为优，80～89分评为“良”，70～79分评为可，70分以下评为差[9]。传统治疗组术后6个月Harris评分低于MDT组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组手术病人术后6个月髋关节功能比较分)

2.4 术后肾功能恶化的发生率比较 MDT组病人术后肾功能恶化的发生率为15.0%(3/20)，低于传统治疗组病人的83.3%(5/6)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组手术病人骨折早中期并发症发生率比较 MDT组病人骨折早中期发生术后谵妄2例，心脏事件1例，肺部感染1例，并发症发生率为20.0%；传统治疗组发生髋关节假体脱位1例，术后谵妄2例，心脏事件1例，深静脉血栓1例，并发症发生率为83.3%，2组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

股骨颈骨折是最常见的老年髋部骨折之一[10]。股骨颈骨折合并慢性肾衰的高龄病人因自身肾功能下降，极易合并电解质紊乱、肾性贫血、酸碱失调等并发症，故手术率较常人低，即使可耐受手术治疗，术前等待时间也较单纯股骨颈骨折病人长，术后并发症及死亡率极高。为了提高合并慢性器官衰竭的骨科病人的临床疗效，MDT模式应运而出。MDT模式治疗老年股骨颈骨折合并慢性肾衰的最大优势在于它由多个学科专家共同探讨病人病情和发展趋势，对围手术期进行指导，避免单一骨科医生主观诊疗判断造成的病情延误，提高诊疗效率[11]。

目前普遍认为高龄、保守治疗是老年股骨颈骨折病人早期死亡的独立危险因素之一[12]，因此，对于老年股骨颈骨折合并慢性肾衰的病人，积极争取手术治疗显得尤为重要。MDT组通过积极调整病人身体状况，并通过绿色通道快速且高效地完成所有相关检查，减少搬动，避免二次损伤，能够在病人病情恶化之前发现问题，解决问题，采取预防措施，从而顺利完成手术治疗。传统治疗组病人因术前卧床时间较长、术前康复护理指导不佳、术前内科疾病纠正不够及时等原因，部分病人病情变化较快，易心肺功能恶化、肺部感染、褥疮等并发症，经术前评估后考虑到病人难以耐受手术或术后病人恢复可能不理想，治疗意义不大，经过与病人及家属沟通后，最终采取保守治疗。本研究结果显示，MDT组的手术率(83.3%)明显高于传统治疗组(30.0%)，说明MDT模式可提高病人的手术率。

MDT组病人入院时，即由骨科、肾内科、老年科、麻醉科等医生对病人有针对性地进行术前检查及评估，通过药物或透析等相关治疗调整病人身体状况，力争48 h内完成手术。本研究中，MDT组手术病人较传统治疗组相比，骨折早中期并发症的发生率显著降低，术前等待时间及住院天数明显缩短，由此可见，MDT模式通过对多学科资源的有效调度和组织，改善病人临床预后，疗效肯定，这与其他报道相一致[13]。

本研究中MDT组术后肾功能恶化的发生率明显低于传统治疗组，这与MDT组术前更严格的评估方案，全程更密切的监测护理息息相关。由此可见，虽然老年股骨颈骨折合并慢性肾衰病人是发生内科不良事件的高风险人群，但MDT模式有助于改善病人的肾功能情况，提高生活质量。

综上所述，MDT模式可提高老年股骨颈骨折合并慢性肾衰病人的临床疗效，提高了高龄病人的手术率，缩短手术病人术前等待时间和住院天数，降低术后内外科并发症的发生率，具有良好的社会价值。