老年女性盆底功能障碍性疾病的诊治

陈茂娟 李嘉

老年女性盆底功能障碍(PFD)以尿失禁(UI)、盆腔器官脱垂(POP)、大便失禁(FI)最为常见。本文概述了导致PFD发生的可能原因，并且对PFD从流行病学、临床和影像诊断以及治疗方面进行了综述。

1 定义与流行病学

UI被定义为客观存在的尿液不自主地经尿道漏出[1]，一般根据相关的症状进行分类。压力性尿失禁 (stress urinary incontinence,SUI) 被定义为在运动或咳嗽等过程中，随着腹压升高而无意识地漏尿；急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence,UUI) 的特征是突然强烈的排尿欲望且难以推迟[2]。许多患有UI的女性同时经历SUI和UUI，称为混合性尿失禁 (mixed urinary incontience,MUI)。POP是指子宫、膀胱、直肠等出现向下移位的现象。盆底结缔组织、肌肉和骨性结构共同支撑盆腔内脏，脱垂代表这种支撑结构对部分或全部盆腔内脏的失能。脱垂表现出的症状常有盆腔脏器脱出、阴道疼痛或下腰痛等，还可造成相应脏器的机械性梗阻及性交困难。FI是指液体或固体粪便的不自主流失，FI发病率随着年龄增长而增加。

有研究表明，中国女性UI 的总体患病率为30.9%。 SUI、UUI和MUI的患病率分别估计为18.9%、2.6%和9.4%，并且患病率随着年龄的增长而增加[3]。目前POP病人的解剖学变化并不总是与脱垂相关的严重程度或症状一致，因此其发病率并不确切。一项针对中国女性的研究报道，有症状的 POP 的患病率为9.6%，轻中度有症状的最常见。盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q) Ⅱ期病人以前腔室脱垂最常见(7.92%)，不同类型POP随着年龄增长发病率随之增加[4]。造成PFD的因素有很多，但是常与妊娠和分娩有关。怀孕、增加产次、分娩方式、第二产程延长、阴道器械分娩、肛门括约肌撕裂、母亲年龄较大、肥胖、工作繁重、遗传因素和衰老都是PFD的危险因素[5]。同时，内源性雌激素的循环水平随着更年期而急剧下降[6]，其与POP及UI发生率之间的相关性似乎暗示了低雌激素血症是一个原因。对于老年女性，盆底损伤以及肠易激综合征、炎症性肠病、和慢性腹泻或便秘等都可能导致FI[7]。PFD给老年女性带来了诸多不便，也给病人生活质量及心理上带来严重负面影响。因此，根据PFD症状进行准确评估并制定合理的治疗方案对病人而言尤为重要。

2 评估与诊断

2.1 询问病史 PFD的症状明确，病史询问应集中在这些症状上面，以及症状持续的时间和这些症状对病人生活质量的影响。令人惊讶的是，一些体检发现有PFD的女性并未出现临床症状。在工作中从事重物搬运的女性可能比久坐不动的女性更容易出现脱垂症状。对于FI的女性，还应询问排便习惯，粪便稠度(如气体、液体或固体粪便)及FI诱因(如神经系统疾病、肛门直肠性交史等)和既往手术史。

病史询问的其他内容包括确认合并症情况，特别是帕金森病和卒中等神经系统疾病、糖尿病和心血管疾病等，因为这些疾病都会导致UI[8]。一些药物(如利尿剂)也会加重UI的症状。由于吸烟可能会导致慢性咳嗽从而加重UI，因此亦应询问病人的生活习惯及嗜好等病史。

2.2 检查

2.2.1 临床检查：体格检查宜以病人的病史为指导，包括盆腔和神经系统的检查以及认知和功能评估。咳嗽应激试验可用于有SUI症状病人的初步评估。与尿动力学测试相比，它在识别SUI方面有很好的可靠性、敏感性和特异性[9]。咳嗽应激试验需要病人的膀胱内至少有200～300 mL的尿液，然后要求病人咳嗽，立即漏尿则可初步诊断为SUI[10]。棉签试验可用来评估病人尿道活动度，将棉签通过尿道插入膀胱内，要求病人做valsalva动作。如果棉签的角度与静止位置相比变化超过30°，则被认为是阳性，表明尿道的活动度过大[9]。而尿液分析可用来排除尿路感染。

简单的问卷也有助于评估老年女性是否存在PFD，如盆底功能障碍问卷( PFDI-20)可用来评估盆底症状[11]；POP-Q常用于初步判断盆腔器官脱垂并对脱垂进行分期；Bristol大便形式量表是描述和评估大便稠度的有效工具[12]。

2.2.2 影像学检查

2.2.2.1 X线盆腔器官造影术：X线盆腔器官造影术作为一种能动态观察盆底器官功能状态的成像技术，可动态观察排泄过程。但因其存在电离辐射、无法应用于术后评估等缺点，逐渐在盆底检查中被淘汰。

2.2.2.2 盆底MRI：盆底MRI分为盆底静态MRI和盆底动态MRI，盆底MRI常用覆盖骨盆的骨盆相控阵线圈进行。盆底静态MRI 能够较好地观察盆底组织结构，耻骨直肠部肛提肌(LAM)厚度较薄常与UI紧密关联[13]。

MRI排粪造影是一种特殊类型的动态MRI，可以用来诊断POP及FI。盆底动态MRI可以识别直肠前突和直肠内脱垂，并在排便期间可视化盆底肌肉活动。MRI还可以识别可能导致失禁的肛门括约肌和LAM的缺陷。因大多数医院的MRI设备是封闭式系统，故行动态MRI检查时病人常处于仰卧位。耻骨尾骨线(pubococcygeal line,PCL)是使用最广泛的参考线。参考点超出PCL不足3 cm视为轻度脱垂，超出PCL 3～6 cm视为中度脱垂，低于PCL超过6 cm则认为是重度脱垂[14]。

2.2.2.3 盆底超声：盆底超声由于无创、实时、有效等诸多优势，一直被多个国际知名学会推荐为女性PFD检查的首选方法之一，可用于PFD的诊断和疗效评估。盆底二维超声检查(two-dimensional ultrasound,2DUS)中应用最多的是经会阴超声检查(transperineal ultrasound,TPUS)。二维TPUS不仅可以进行非侵入性的动态评估、真实显示盆腔解剖结构，还能够很好地评估骨盆底经中线的结构[15]。具体操作时，病人需排空大便并适量充盈膀胱(膀胱容量<50 mL)，取截石位仰卧于检查床上。选取凸阵探头纵向置于会阴处，超声凸显可从前至后显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、肛管直肠以及LAM等结构，此即为标准的盆底正中矢状切面。在此平面可获取静息、最大valsalva状态和缩肛状态时的影像，可测定膀胱残余尿/膀胱容量、逼尿肌厚度、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角、尿道倾斜角和尿道旋转角等生物学参数。超声常以耻骨联合后下缘水平线作为参考线，评估膀胱、子宫及直肠位置，从而判断盆腔脏器的脱垂程度。膀胱最低点平参考线即可认为膀胱轻度膨出，达线下10 mm及以上即为明显膨出；子宫颈最低点位于耻骨联合参考线上0～15 mm时即可诊断子宫轻度脱垂，平或低于耻骨联合参考线为子宫明显脱垂；直肠壶腹部最低点达线下15 mm为明显脱垂[16]。尿道活动度增大、膀胱尿道后角大于相应的角度、尿道内口漏斗形成等被认为与SUI有很好的相关性。二维TPUS在盆底植入性材料成像方面具有独特的优势，它能清晰观察到术后吊带、补片等植入物；可以区分植入类型，即是耻骨后吊带还是经闭孔吊带；能够了解其位置和功能、评估术后吊带的生物力学特点。此外，2DUS还可以评估术后并发症的发生，如SUI复发、排尿困难、吊带移位及断裂、术后血肿等。阴道脱垂、耻骨或直肠前突可能造成伪影和声影等干扰，使后间隔或阴道尖部显示模糊。二维肛门内超声成像也可用来评估肛门内外括约肌，在病人遭受骨盆创伤并考虑手术修复括约肌的情况下最有用[17]。

盆底四维超声(four-dimensional ultrasound,4DUS)是目前盆底成像时最常用的检查方法之一，它可以实时采集容积超声数据，这对于观察评估盆底肌肉在收缩和valsalva动作下的动态功能变化十分有用。此外，离线分析软件允许在任何用户定义的平面上进行距离、面积、角度和体积的测量。通过4DUS成像，可以获得盆底正中矢状面、冠状面和轴平面图像，使得盆底解剖结构更好地显示。同时，4DUS可在选定的平面上提供断层多层面成像，生成类似于计算机断层扫描的图像，称为断层超声成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)。LAM的完整性是正常骨盆底功能的关键，且因为LAM位于轴向平面，故无法通过二维超声进行成像。4DUS利用TUI技术能够评估LAM的完整性，特别是LAM与耻骨直肠肌的连接处。TUI可观察LAM是否有断裂或者撕脱等情况。肛提肌-尿道间隙(levator-urethra gap,LUG)也可被用于评估LAM完整性，当其两侧不对称且> 23 mm则认为LAM存在撕裂可能。此外，4DUS还能获取肛管的容积图像，再通过TUI对内环呈低回声的肛门内括约肌及外环呈高回声的肛门外括约肌完整性进行评估，判读肛门内、外括约肌有无断裂。4DUS能测量最大valsalva状态下最小LAM裂孔的面积，中国女性人群面积> 20 cm2提示面积增大，其与脏器脱垂有明显的相关性。

3 治疗

3.1 非手术治疗 PFD的非手术治疗方法主要包括盆底肌肉训练运动(Kegel运动)、膀胱再训练、生物反馈治疗、子宫托、饮食控制、药物治疗等。

Kegel运动可以系统性地收缩LAM，从而加强盆底肌肉力量，且Kegel运动已被证明可以改善UI症状，并且对患有轻度 POP 的女性很有益处[18]。

在膀胱再训练中，病人被教导 “按时间”排空膀胱中尿液，同时还会被教导抑制尿急的策略，以防止在预定时间前排尿。

生物反馈治疗是一种通过神经肌肉刺激仪进行治疗的方案，需要在病人下腹部皮肤上相应位置贴上参考电极，同时阴道内置入工作电极。设置不同的电流频率进行刺激，进行相应疗程治疗后可有效改善老年女性UI情况[19]。

子宫托是一种由医用级硅胶制成的装置，通常放置在阴道内以恢复正常的骨盆解剖结构。子宫托可用于POP的所有阶段，有助于防止POP进展，并可以延迟手术的需要[20]。大约2/3的有症状的POP病人选择使用子宫托管理，多达77%的病人会在1年后继续使用子宫托。然而，阴道长度短、阴道口宽或有子宫切除史的病人通常会出现试戴失败的情况[21]。

控制饮食以优化大便稠度是治疗FI的重要目标。便秘病人可增加液体摄入，稀便病人服用纤维以使大便更成形。

药物治疗的选择取决于潜在的病因。针对泌尿生殖道萎缩的低剂量局部雌激素治疗可能有助于管理老年女性的UUI和SUI。尽管其全身吸收率较低，但对于有乳腺癌病史的女性，必须谨慎使用局部雌激素[22]。许多止泻药如盐酸洛哌丁胺 (Imodium)、盐酸地芬诺酯-硫酸阿托品 (Lomotil)、去氧肾上腺素等已用于治疗频繁稀便病人的FI，不同女性对这些药物的剂量和使用方式不尽相同，且所有这些药物都会导致便秘，因此建议仔细斟酌后再使用[23]。

3.2 手术治疗 事实上，多种外科手术可以治疗UI和POP，如经耻骨后尿道悬吊术自1996年就被用于治疗SUI[24]。对于老年POP病人，三种主要的手术策略是自体修复类手术、经阴道植入网片术(transvaginal mesh,TVM)及腹腔镜手术。自体修复类手术有阴道壁修补术和阴道封闭术等，前者适用于膨出症状较轻的病人，后者因手术时间较短且手术过程较简单，适用于高龄病人[25]。TVM是最常见的治疗POP的手术。TVM作为一种经阴道微创的自然通道手术，主要通过网片对盆底进行加固。但网片可与盆底组织发生侵蚀，进而导致一系列并发症。腹腔镜下子宫腹壁悬吊术是将子宫悬吊于腹壁的一种手术，能有效治疗子宫脱垂，术程短且术后恢复较快[26]。骶神经刺激是FI的一线手术治疗，适用于对保守治疗无效的病人。肛门括约肌成形术是通过手术方式来恢复解剖结构和功能，可在短期内改善症状，但很难完全恢复原本的功能作用，且老年人预后较差[27]。

4 小结

PFD可发生于所有女性中，随着年龄的增长，发病率也随之增加。UI、POP和FI会严重损害女性的生活质量并限制她们的社交生活。尽管相关证据尚不足，但普遍认为绝经后雌激素水平下降在其发生中起着重要作用。随着我国逐渐步入老年化社会，老年女性的PFD也将越来越多，我们需要重点关注PFD病人的生活质量，而不仅是正常生物力学功能的恢复。早期评估盆底功能简单易行，不需要复杂或侵入性的测试。早期诊断、早期干预必将为PFD病人的后期诊疗和预后带来极大的帮助。