老年2型糖尿病病人甲状腺功能减退与糖尿病肾病的关系

葛静 孙心怡 于茜 张舒 缪鋆鋆

随着人们生活方式的改变，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。2013年我国大型横断面调查研究显示,成年人糖尿病的患病率为10.9%[1],大约21.3%的糖尿病病人合并慢性肾病[2]。亚临床甲状腺功能减退的临床特点为促甲状腺激素(TSH)增加,而血清甲状腺激素正常。目前，老年T2DM病人亚临床甲状腺功能减退与糖尿病肾病(DKD)之间的关系缺少大型临床研究，本研究回顾性分析老年T2DM病人亚临床甲状腺功能减退症与糖尿病肾病之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019～2020年在江苏省中医院内分泌科诊断治疗的366例老年T2DM病人的临床资料，根据病人的TSH水平将其分为甲状腺功能正常组(甲功正常组，n=320)(TSH≥4.21μIU/mL)和亚临床甲状腺功能减退组(亚甲减组，n=46)。

1.2 DKD诊断标准及肾脏疾病分期 参照2019年发布的《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[3]，是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/(min·1.73m2)和(或)尿蛋白/肌酐比值(UACR)>30 mg/g持续超过3个月。肾脏疾病分期：1期，肾脏损伤伴eGFR正常，eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)；2期，肾脏损伤伴eGFR轻度下降，eGFR 60～89 mL /(min·1.73m2)；3a期，eGFR轻中度下降，eGFR 45～59 mL /(min·1.73m2)；3b期，eGFR中重度下降，eGFR 30～44 mL /(min·1.73m2)；4期，eGFR重度下降，eGFR 15～29 mL /(min·1.73m2)；5期，肾衰竭，eGFR<15 mL /(min·1.73m2)或透析。

1.3 纳入标准 (1)符合中国T2DM防治指南(2017年版)[4]中T2DM诊断标准；(2)年龄≥60岁；(3)血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)水平正常。

1.4 排除标准 (1)合并糖尿病酮症酸中毒病人；(2)有严重基础疾病、严重脏器损伤及重度感染、恶性肿瘤等病人；(3)近期服用碘剂或者抗甲状腺功能药物及甲状腺激素类药物影响检验指标者；(4)资料收集不完善者。

1.5 方法

1.5.1 观察指标：采集研究对象的一般资料，包括年龄、性别、病程、BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FT3、FT4、TSH、UACR。

1.5.2 检测方法：HbA1c采用高压液相离子交换层析分离方法测定(仪器由上海生物科技股份有限公司提供)，FT3、FT4及TSH采用电化学发光法测定(试剂盒由德国罗氏公司提供)。尿微量白蛋白采用免疫比浊法测定(试剂盒由贝克曼生物科技股份有限公司提供)。FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C由全自动生化分析仪检测(AUS821，贝克曼生物科技股份有限公司)。

2 结果

2.1 一般资料比较 甲功正常组320例，亚甲减组46组。亚甲减组女性比例高于甲功正常组，差异有统计学意义(χ2=7.862，P<0.01)，2组间病程及年龄差异无统计学意义(P>0.05)。2组间肾功能不全发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；甲功正常组SBP较亚甲减组高，而DBP较亚甲减组低(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组生化指标比较 2组FPG、HDL-C水平，差异没有统计学意义。亚甲减组血清TC、TG、LDL-C、HbA1c、UACR水平均显著高于甲功正常组(P<0.05或0.01)。见表2。

表2 2组生化指标比较

2.3 2组肾病分期比较 2组肾病分期分布差异有统计学意义(Z=-2.768,P<0.05)。甲功正常组肾病1期人数多于亚甲减组；亚甲减组肾病4期人数多于甲功正常组。见表3。

表3 2组肾病分期分布情况比较(n，%)

3 讨论

T2DM和甲状腺功能减退是最常见的两类内分泌代谢疾病，两者之间的相互关系潜在机制较复杂[5]。本研究回顾性分析了本院近两年366例老年T2DM病人甲状腺功能情况，结果提示功能异常者均为亚临床甲减，总计46例，占比12.6%，与国外学者Ohno等[6]及Ozair 等[7]发现的T2DM病人中甲状腺功能异常者以亚临床甲减为主，高达18.8%的结果相似。而甲状腺功能异常在普通人群中的患病率为6.6%[8]。

本研究发现老年T2DM合并甲状腺功能减退病人中女性占比较多，这也进一步验证了性别是甲状腺疾病的独立危险因素[9]，这可能与女性雌激素的调节有关，甲状腺可以表达雌激素受体(ER)，与雌激素发生特异性结合，发挥生物学功能，减少甲状腺滤泡细胞碘量的摄入，影响内分泌轴及甲状腺激素水平，使机体的免疫代谢发生紊乱，从而导致甲状腺功能异常。

Cai等[10]的研究提示，甲状腺功能减退症可能会降低心室舒张功能和心输出量，24 h动态监测提示病人DBP升高，长期会导致病人脉压差减少。本研究也发现甲功正常组SBP均值较亚甲减组高，而DBP较其低。而Dosi 等[11]证实糖尿病合并甲状腺功能减退症的病人发生心血管疾病的风险及严重程度明显高于单纯糖尿病或单纯甲状腺功能减退症的病人。

Gong等[12]研究发现，血清 TSH 浓度与LDL-C水平呈正相关，TSH能够调节前蛋白转化酶枯草溶菌素-9的表达，减慢LDL-C的降解速率，使血清TG和TC的浓度增加，而TSH水平升高造成糖尿病病人血浆脂肪代谢的紊乱，加重高脂血症、动脉粥样硬化等并发症的发生风险。本研究结果亦提示老年亚临床甲减病人血清TC、TG、LDL-C指标数据均较甲功正常组高。

HbA1c水平与抽血时间、病人是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关，可有效反映糖尿病病人过去8～12周平均血糖水平。本次研究中2组病人FPG差异无统计学意义，而HbA1c在亚甲减组较甲功正常组升高，提示甲减可增加胰岛素抵抗，影响血糖水平。

DKD是糖尿病最常见也是最严重的并发症之一，肾脏在甲状腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。本研究结果亦显示，在T2DM病人中，亚甲减组肾病4期的比例较甲功正常组高。本次研究结果还显示亚甲减组UACR明显高于甲功正常组。目前对于两者之间作用机制尚不明确，分析其可能原因为：甲状腺激素对机体肾脏和心脏产生作用，若TSH水平升高，甲状腺激素分泌减少可导致心排血量降低以及肾脏血管收缩，使得肾脏有效循环血容量降低；而且T2DM合并亚临床甲状腺功能减退症病人体内甲状腺激素水平缺乏，不同程度地引起交感神经兴奋，体内儿茶酚胺水平增加，导致肾脏有效血容量相对减少，进而引起eGFR降低。而老年糖尿病病人病程多较长，心血管功能较差，甲状腺功能的改变更加重肾脏负担。

综上所述，甲状腺激素与DKD从发病机制及治疗上都具有一定的相关性，在临床治疗过程中，重视糖尿病病人的甲状腺功能检查，尽早干预甲减的发生和发展，可降低DKD的发病风险。